麻王卉 路 霞

高血壓和高血糖、脂代謝紊亂、吸煙等均是心血管發(fā)病和死亡的主要危險(xiǎn)因素。在糖尿病患者群中,高血壓的存在加重了心血管病變的危險(xiǎn)性,被稱為雙重危險(xiǎn)因素(double risks)。研究表明,與正常人群相比,糖尿病患者心血管病變危險(xiǎn)性是其2倍,而同時(shí)存在高血壓的危險(xiǎn)性增加至4倍,心血管急性事件的發(fā)生率也明顯增加。糖尿病高血壓研究(HDS)接近 5年的隨訪發(fā)現(xiàn):2型糖尿病合并高血壓的患者中風(fēng)的危險(xiǎn)性增加 2倍,急性心梗的危險(xiǎn)性增加 1倍。高血壓也是糖尿病視網(wǎng)膜病變的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。合并有高血壓的糖尿病患者較無(wú)高血壓的糖尿病患者視網(wǎng)膜病發(fā)生的危險(xiǎn)性更高。

1.糖尿病高血壓的發(fā)生和危害

糖尿病高血壓研究(HDS)發(fā)現(xiàn),在45歲左右的 2型糖尿病患者中40%伴有高血壓,而在75歲左右的患者中高血壓患病率更上升至60%,英國(guó)前瞻性糖尿病研究(UKPDS)發(fā)現(xiàn)新診斷的 2型糖尿病38%合并高血壓。

糖尿病和高血壓并存的現(xiàn)象在臨床上是較為常見(jiàn)的,成年人以患2型糖尿病多見(jiàn),2型糖尿病患者普遍存在著胰島素抵抗,導(dǎo)致血糖升高;高血糖則會(huì)刺激胰島分泌更多的胰島素,從而造成高胰島素血癥,過(guò)高的胰島素不但可以促進(jìn)腎小管對(duì)鈉的重吸收,引起鈉的潴留,而且還可刺激交感神經(jīng)的興奮,進(jìn)而使血管收縮,外周阻力增加,血壓自然升高,以上多種因素綜合作用,最終就會(huì)導(dǎo)致高血壓的發(fā)生,糖尿病高血壓對(duì)心、腦、腎損害程度遠(yuǎn)大于單純?cè)l(fā)性高血壓或糖尿病患者。

2.糖尿病患者對(duì)高血壓的認(rèn)知程度

有近半數(shù)糖尿病患者對(duì)高血壓的認(rèn)識(shí)不足,早期篩查知識(shí)缺乏,患了糖尿病后,當(dāng)有心腦血管疾病和癥狀或先兆時(shí),不能及時(shí)到醫(yī)院診治,不能定期化驗(yàn)血液流變學(xué)指數(shù)、測(cè)量血壓及做心電圖檢查,未在醫(yī)生指導(dǎo)下服用相應(yīng)的藥物。

糖尿病和高血壓并存的現(xiàn)象在臨床上是較為常見(jiàn)的。因此,在1999年世界衛(wèi)生組織國(guó)際高血壓學(xué)會(huì)關(guān)于高血壓的處理指南中明確規(guī)定:凡是有糖尿病的高血壓患者都定為高?；驑O高危人群。一經(jīng)發(fā)現(xiàn),必須立即服用降壓或降糖藥物。

3.健康教育

3.1 糖尿病高血壓患者應(yīng)該積極進(jìn)行非藥物治療糖尿病和高血壓雖然都與遺傳有一定關(guān)系,但他們的發(fā)病主要與不良的生活習(xí)慣及周圍的環(huán)境壓力有關(guān),都是“生活方式相關(guān)性疾病”。在我國(guó),隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,生活水平的提高,飲食結(jié)構(gòu)的改變(高脂、高糖、高蛋白飲食)及運(yùn)動(dòng)量減少,是高血壓和糖尿病發(fā)病率逐年上升的主要因素。

3.1.1 減肥 肥胖患者的周圍組織對(duì)胰島素不敏感,有時(shí)分泌胰島素過(guò)多來(lái)補(bǔ)償其功能的不足,最終刺激血管收縮,刺激腎臟的腎小管增加對(duì)鈉和水的吸收,引起血壓增高。減肥有助于提高人體對(duì)胰島素的敏感性,預(yù)防 2型糖尿病的發(fā)生。體重減少5kg就會(huì)有降壓作用,體重下降 1kg,血壓平均下降 0.27kPa(2mmHg)。

3.1.2 正確處理應(yīng)激狀態(tài) 隨著社會(huì)發(fā)展節(jié)奏加快,應(yīng)激狀態(tài)不但會(huì)引起高血壓,還會(huì)引起糖尿病高發(fā)。對(duì)一個(gè)糖尿病患者來(lái)說(shuō),當(dāng)出現(xiàn)憤怒、敵對(duì)的應(yīng)激方式時(shí),胰島素的作用會(huì)減弱,血糖會(huì)不易控制。因此無(wú)論是高血壓病或糖尿病患者,都應(yīng)調(diào)整好自己的心態(tài),處理好人際、婚姻、家庭關(guān)系,減少對(duì)應(yīng)激的不良反應(yīng),可以經(jīng)常運(yùn)用音樂(lè)放松療法。

3.1.3 運(yùn)動(dòng) 運(yùn)動(dòng)能降低體重,通過(guò)提高胰島素敏感性,促進(jìn)骨骼肌利用葡萄糖而降低血糖,減輕體重,同時(shí)使血壓降低。堅(jiān)持每天至少快步走 30min,或經(jīng)常參加旅游、騎車等體育活動(dòng)。要提倡循序漸進(jìn),逐步按自己的運(yùn)動(dòng)心率及疲勞感等調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度,要堅(jiān)持較長(zhǎng)時(shí)間的恒定有氧運(yùn)動(dòng),但不要做舉重、打網(wǎng)球等無(wú)氧運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)后血壓和血糖都會(huì)下降,周圍組織對(duì)胰島素的敏感性也會(huì)增加,尤其對(duì)于應(yīng)激狀態(tài)的患者是有利的。

3.1.4 飲食治療飲食治療的宗旨是控制血糖,減輕體重,改善脂類代謝,通過(guò)合適的營(yíng)養(yǎng)達(dá)到最佳健康狀態(tài),改變飲食結(jié)構(gòu),通過(guò)飲食控制,以降低體重、減輕胰島素抵抗、提高胰島素生物效應(yīng),既有利于控制血糖,又有利于降低血壓或增加降壓藥物療效。同時(shí)要限制鈉鹽,每天(5～6)g。不吃或少吃加工食品或咸肉、火腿及咸菜、腐乳等。增加水果和蔬菜的攝入,建議常吃綠葉菜、蘿卜、洋蔥、西紅柿、大白菜、山藥、南瓜等,常食富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的魚(yú)類(如青魚(yú)、鳊魚(yú)、黑魚(yú)等河魚(yú))、雞蛋白及脫(低)脂牛奶等。

3.1.5 戒煙限酒 因?yàn)槲鼰熆蓽p低胰島素的敏感性,升高血糖;吸煙者患糖尿病的危險(xiǎn)性比不吸煙者高(1.5～2.5)倍。吸煙又加重高血壓及糖尿病患者大小血管的損傷,是腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。長(zhǎng)期大量飲酒,不但加重高血壓、糖尿病,還會(huì)增加腦卒中的危險(xiǎn)。

3.2 糖尿病高血壓的健康教育 由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展與人口老齡化不同步,在目前養(yǎng)老制度尚不健全的情況下,要提高老年人口的生命健康質(zhì)量,單純對(duì)疾病實(shí)行被動(dòng)性的治療是個(gè)人和社會(huì)都難以承擔(dān)的。研究表明:糖尿病傳統(tǒng)衛(wèi)生宣教或出院指導(dǎo),患者在飲食控制、運(yùn)動(dòng)療法和自我監(jiān)測(cè)等方面對(duì)疾病的認(rèn)知水平和健康行為并未取得理想結(jié)果;而系列講座后對(duì)疾病的認(rèn)知水平和健康行為等各方面均有不同程度提高,但由于缺乏個(gè)性,忽視了患者的年齡、文化水平、身體條件等的個(gè)體差異,如僅停留在講座水平,將有相當(dāng)部分患者最終不能達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)。對(duì)于糖尿病學(xué)?？漆t(yī)生來(lái)說(shuō)他們教育的對(duì)象是糖尿病高血壓患者。對(duì)于糖尿病高血壓患者的教育,內(nèi)容非常廣泛,貫徹糖尿病治療的整個(gè)過(guò)程。內(nèi)容包括:①糖尿病高血壓基礎(chǔ)知識(shí)教育。通過(guò)向患者及家屬介紹有關(guān)糖尿病高血壓的基礎(chǔ)知識(shí),使其對(duì)糖尿病及高血壓病因、影響病情的因素、病情控制方法及預(yù)后等有關(guān)知識(shí)了解,取得患者的自覺(jué)配合,保證治療方案的嚴(yán)格執(zhí)行。②糖尿病高血壓心理教育?；颊咴诿鞔_自己患有糖尿病高血壓時(shí),心理表現(xiàn)多種多樣。癥狀輕的患者可能懷疑診斷的正確性或者忽略其嚴(yán)重后果,因而不限制飲食,生活上不節(jié)制,待出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)后悔不及。與此相反,有的患者十分畏懼,對(duì)治療喪失信心,不積極配合治療。還有些患者錯(cuò)誤的認(rèn)為,多進(jìn)食可通過(guò)增加藥物劑量來(lái)控制而不會(huì)加重病情。使患者了解心理情緒因素對(duì)血糖及血壓的影響,有助于患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心并積極配合治療。在治療過(guò)程中要讓患者避免心理緊張及精神刺激,這樣有利于病情控制。③飲食治療教育。通過(guò)對(duì)糖尿病高血壓患者進(jìn)行飲食治療教育,使患者了解飲食治療是糖尿高血壓的基本療法之一,對(duì)于老年、肥胖、病情較輕者可作為主要的治療方法,適當(dāng)控制飲食可減輕胰島β細(xì)胞負(fù)擔(dān),有利于控制病情;飲食治療不僅是限制進(jìn)食,還應(yīng)包括肥胖患者減輕體重,消瘦患者增加體重至接近標(biāo)準(zhǔn)水平;要控制總熱卡,不僅限制主食,要限制蛋白質(zhì)及脂肪的攝入;學(xué)會(huì)食物交換方法,了解膳食纖維的益處,知道宜食和不宜食的蔬菜和水果;進(jìn)餐定時(shí)定量,必要時(shí)加餐。④運(yùn)動(dòng)治療教育。運(yùn)動(dòng)療法也是糖尿病基本療法之一,通過(guò)向患者介紹運(yùn)動(dòng)療法的目的、意義及作用,增加患者運(yùn)動(dòng)的積極性,并把握適度的原則,要根據(jù)年齡、體質(zhì)、病情等具體情況確定運(yùn)動(dòng)的方式和時(shí)間,防止運(yùn)動(dòng)過(guò)度;了解運(yùn)動(dòng)時(shí)所服藥物的影響,及時(shí)調(diào)整劑量;不在空腹時(shí)參加劇烈活動(dòng),運(yùn)動(dòng)時(shí)攜帶餅干、糖塊等,以便發(fā)生低血糖反應(yīng)時(shí)自救;嚴(yán)重的并發(fā)癥如活動(dòng)性眼底病變、較重的糖尿病腎病及神經(jīng)病變者不能參加劇烈的活動(dòng),以防意外。⑤藥物治療教育強(qiáng)化降壓治療的重要性。降壓治療同降糖治療一樣重要,其降低大血管并發(fā)癥危險(xiǎn)性的療效甚至超過(guò)了嚴(yán)格的血糖控制。綜合多項(xiàng)研究報(bào)告,對(duì)糖尿病合并高血壓人群的降壓治療應(yīng)考慮早期治療;合適的糖尿病藥物選擇;治療應(yīng)達(dá)到目標(biāo)血壓水平(UKPDS采用的目標(biāo)為150/85mmHg,治療后嚴(yán)格血壓控制組的平均血壓為144/82mmHg。目前臨床上一般采用的目標(biāo)是140/85mmHg[3]);改善胰島素抵抗通過(guò)改變生活方式,如戒煙、飲食控制,減少鹽的攝入,增加體力活動(dòng),糾正糖脂代謝紊亂,減輕肥胖。⑥糖尿病高血壓自我監(jiān)測(cè)及自我保護(hù)教育。糖尿病高血壓作為一種慢性持續(xù)性疾病,目前缺乏行之有效的根治方法,因此患者對(duì)病情的自我監(jiān)測(cè)及自我保健可以及時(shí)掌握病情變化并及早采取措施,有利于保護(hù)患者的生活工作能力,維護(hù)正常生長(zhǎng)發(fā)育,又可防治急性并發(fā)癥的發(fā)生,延緩慢性并發(fā)癥的發(fā)展,進(jìn)而改善生活質(zhì)量和延長(zhǎng)。

4.小結(jié)

糖尿病高血壓教育在糖尿病治療中的作用,近年來(lái)引起了 WHO、國(guó)際糖尿病聯(lián)盟和國(guó)內(nèi)外糖尿病專家高度重視。1989年第 42屆 WHO大會(huì)要求各成員國(guó)要重視糖尿病的防治,要制訂和實(shí)施糖尿病預(yù)防計(jì)劃,逐步實(shí)現(xiàn) 3級(jí)預(yù)防教育,而糖尿病高血壓教育是貫徹 3級(jí)預(yù)防的關(guān)鍵。1985年世界糖尿病日宣傳的主題即為“糖尿病教育”,口號(hào)是“無(wú)知的代價(jià)”,對(duì)糖尿病無(wú)知將付出高昂的代價(jià),糖尿病高血壓教育是防治糖尿病的核心。糖尿病高血壓教育的意義在于:①組織和提高患者及家屬對(duì)糖尿病高血壓的自我保健和管理能力;②患者和醫(yī)務(wù)人員合作,長(zhǎng)期嚴(yán)格控制代謝紊亂,達(dá)到理想目標(biāo);③防治或延緩糖尿病高血壓慢性并發(fā)癥;④組織患者和家屬,調(diào)動(dòng)他們的積極性和創(chuàng)造性,患者相互教育,可起到醫(yī)務(wù)人員起不到的作用;⑤醫(yī)務(wù)人員應(yīng)不斷更新對(duì)糖尿病高血壓的防治水平和技能,這樣才能明顯降低個(gè)人和國(guó)家用于糖尿病的開(kāi)支。