龔 煒 汪 萍

以往多采用開(kāi)腹或腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠,隨著超聲介入技術(shù)的發(fā)展,這一技術(shù)在婦科領(lǐng)域得到了廣泛的應(yīng)用,本院對(duì)高滲糖介入治療胚胎存活型異位妊娠 20例進(jìn)行分析,報(bào)告如下。

一、資料和方法

1.資料 20例均為 2003年 12月 ～2007年 6月在本院住院患者,平均 28(21～37)歲。均有停經(jīng)史或不規(guī)則陰道流血史;血絨毛膜促性腺激素(hCG)1 100～10 250U/L;超聲檢查提示輸卵管妊娠 10例,卵巢妊娠 1例,殘角子宮妊娠 1例,子宮角妊娠 5例,子宮下段妊娠 3例。包塊直徑 2.5～6.0 cm,靠中心部位可見(jiàn) 1～2.5 cm的妊娠囊,內(nèi)見(jiàn)胎芽及胎心搏動(dòng)。20例均未見(jiàn)腹腔積液。異位妊娠包塊處彩色多普勒血流顯像：妊娠囊周邊有豐富的彩色血流信號(hào)成彩環(huán)狀,妊娠囊內(nèi)均可見(jiàn)紅藍(lán)相間閃爍的心管搏動(dòng)信號(hào),血流阻力指數(shù)(RI)0.28～ 0.40。

2.方法 采用 Acuson128XP/10型及 Logiq 200 PRO Series彩色和黑白超聲診斷儀,探頭頻率 3.5～7.5MHz。穿刺針采用日本八光PTC針,21G。穿刺前常規(guī)檢查血常規(guī)、血小板、出凝血時(shí)間,排除出血傾向?；颊呷“螂捉厥?常規(guī)消毒陰道,超聲檢查先觀察盆腔包塊大小、邊界、內(nèi)部回聲、血流情況、妊娠囊大小、胎心搏動(dòng),然后仔細(xì)研究進(jìn)針路線(xiàn),避開(kāi)血管及腹腔其他臟器。在超聲引導(dǎo)下,將穿刺針沿確定的路線(xiàn)穿入妊娠囊中,抽出淡黃色或淡紅色囊液約 2～6ml,將等量高滲葡萄糖注入妊娠囊內(nèi),仔細(xì)觀察妊娠囊的變化及是否有腹腔內(nèi)出血。穿刺后囑患者平臥 30min,再進(jìn)行超聲檢查,確診腹腔內(nèi)無(wú)內(nèi)出血,包塊內(nèi)有變化后,方可用平車(chē)送患者回病房。治療后常規(guī)服用抗生素 3d,并密切觀察。

二、結(jié)果

術(shù)后第 2天對(duì)妊娠部位進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查：20例中 16例胚胎已死亡;胚胎未死亡 4例中子宮角妊娠 2例(hCG分別為 8 450U/L、10 250U/L),子宮下段妊娠 1例(hCG 9 823 U/L),殘角子宮妊娠 1例(hCG10 012U/L),均于第 3天行二次注藥治療,次日復(fù)查 2例胚胎死亡,未死亡胚胎 2例中 1例為子宮下段妊娠,1例為子宮角妊娠,在第 5天進(jìn)行第 3次注藥治療,再次復(fù)查 2例胚胎均已死亡。在胚胎死亡后的第 3,7,10,20天進(jìn)行血 hCG及彩色多普勒超聲檢查。20d后 16例患者血 hCG值恢復(fù)正常,彩色多普勒超聲檢查見(jiàn)異位妊娠包塊逐漸縮小,RI逐漸增高。20d后 4例患者術(shù)前血 hCG＞10 000U/L且包塊 ＞2cm者,雖 hCG逐漸下降,但下降緩慢,采用肌注甲氨蝶呤(MTX)/CFO(1mg/kg),隔日 1次共 4次,30d后血 hCG恢復(fù)正常,彩色多普勒超聲檢查見(jiàn)異位妊娠包塊逐漸縮小,RI逐漸增高。患者出院后囑 1,3,6個(gè)月進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查。異位妊娠包塊均在 3～6個(gè)月內(nèi)完全吸收。穿刺后患者可出現(xiàn)反復(fù)下腹疼痛,可持續(xù) 2周 ～2個(gè)月,無(wú)需特殊治療。

三、討論

文獻(xiàn)報(bào)道超聲診斷未破裂異位妊娠的準(zhǔn)確率達(dá) 94%[1]。超聲檢查對(duì)異位妊娠的早期診斷及準(zhǔn)確定位,為超聲引導(dǎo)下介入治療提供了很好的治療基礎(chǔ),并且可通過(guò)超聲觀察治療前后異位妊娠處的情況,評(píng)價(jià)治療的效果。

對(duì)于未破裂型異位妊娠病例,可采用非手術(shù)治療。國(guó)外采用 B超引導(dǎo)下異位妊娠囊內(nèi)注射高濃度氯化鉀或高滲糖的方法治療[2,3],取得了明顯的效果。國(guó)內(nèi)有妊娠囊內(nèi)穿刺注射MTX的報(bào)道,但采用高滲糖作為局部治療藥物的報(bào)道較少。筆者在超聲引導(dǎo)下直接將高滲葡萄糖液注入妊娠囊內(nèi),利用高滲葡萄糖脫水和滲壓性的特點(diǎn),使組織細(xì)胞因脫水而縮小,胚胎組織因之發(fā)生變性、壞死、溶解而達(dá)到治療的目的。同時(shí)高滲葡萄糖在體內(nèi)易被代謝,作用不持久[4],因此其副作用比MTX少,同時(shí)采用 21 G穿刺針,對(duì)組織創(chuàng)傷小,可以反復(fù)多次進(jìn)行治療。但對(duì)于血hCG高、包塊較大者,盡管可以多點(diǎn)注入藥物,但藥物還是不能彌散于整個(gè)包塊,起不到完全殺死胚胎的作用,需進(jìn)行再次治療,但因高滲葡萄糖脫水和滲壓性的作用,對(duì)患者刺激大,如注入藥物過(guò)程中出現(xiàn)滲漏,患者腹部脹疼明顯,往往不愿再次介入治療,因此需臨床輔助全身藥物治療才能達(dá)到治愈的目的。本文 4例血hCG下降緩慢需輔助全身藥物治療的患者,妊娠囊直徑均 ＞2cm,血 hCG均 ＞10 000U/L。

由于兩種異位妊娠孕卵種植部位不同,孕卵的血液供應(yīng)不同,滋養(yǎng)細(xì)胞增殖的活躍程度不同,反映出血 hCG水平也有所不同。由于血 hCG水平與滋養(yǎng)細(xì)胞增殖的活躍程度有關(guān),故血 hCG水平高,局部藥物治療的失敗率也會(huì)增加。因此早期準(zhǔn)確的診斷和嚴(yán)格掌握適應(yīng)證是局部藥物治療成功的關(guān)鍵,其成功率高低與血hCG值密切相關(guān)[5]。

本方法用一根穿刺針直接刺入妊娠囊內(nèi)抽吸囊液,注入藥物,藥物流失少,局部用藥濃度高,只要能將高滲葡萄糖準(zhǔn)確地注入妊娠囊內(nèi),胎兒就會(huì)死亡。對(duì)部分血 hCG水平下降不明顯(下降 ＜10%),又不愿再次局部介入治療的患者,行全身藥物化療,可以使血 hCG快速下降,幫助異位妊娠物的吸收或排出體外,避免了手術(shù)治療,尤其是對(duì)于宮角妊娠、子宮下段妊娠難以行人工流產(chǎn)術(shù)的患者效果更加明顯,最大限度地減少了對(duì)子宮的創(chuàng)傷。同時(shí)對(duì)要求生育者介入治療保留了患側(cè)輸卵管,增加了宮內(nèi)妊娠的機(jī)會(huì),減少化療藥物的用量和副作用。

1 楊秋紅,高露露,關(guān)弘.經(jīng)陰道超聲對(duì)未破裂型宮外孕的診斷應(yīng)用.中華超聲學(xué)雜志,2006,(5)：421.

2 Amy W,Carole LK,Ruben Q,et al.Selective embryo reduction in a heterotopic pregnancy using potassium chloride injection resulting in a hematosalpinx.Fertil Steril,1996,66(6)：1028.

3 Heinz S,AndreesO,Rainer L,etal.Successful treatmentofa heterotopic pregnancy by sonographically guided instillation of hyperosmolar glucose.Fertil Steril,1998,69(1)：149.

4 桂林醫(yī)學(xué)專(zhuān)科學(xué)校.藥理學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社,1981：189.

5 張健,趙右更.應(yīng)用血清標(biāo)記物預(yù)測(cè)持續(xù)性異位妊娠.中華婦產(chǎn)科雜志,2004,39(5)：359.