青干班課題組

合肥市新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施情況調(diào)查報告

青干班課題組

合肥市新農(nóng)合制度實施以來，經(jīng)歷了試點、全面實施，到城鄉(xiāng)一體階段，取得了良好的成效，同時在籌資機制、新農(nóng)合保障水平、農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務能力建設(shè)、對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管、管理體系和服務等方面仍存在一些問題，針對這些問題，建議建立易行、低成本的籌資機制，改善鄉(xiāng)村醫(yī)療條件，加強對定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管,提高管理機構(gòu)的管理水平。

合肥市 新型農(nóng)村合作醫(yī)療 城鄉(xiāng)一體醫(yī)保 政策建議

為全面了解合肥市新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（以下簡稱新農(nóng)合）實施情況，推動新農(nóng)合不斷完善。合肥市委黨校第36期青干班第四組分赴我市及三縣衛(wèi)生部門、部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)走訪調(diào)研，廣泛聽取縣、鄉(xiāng)、村干部和參合農(nóng)民意見和建議。從調(diào)研的情況看，合肥新農(nóng)合制度健康運行，是政府得民心、衛(wèi)生得發(fā)展、農(nóng)民得實惠的“惠民工程”，同時，一些突出問題和薄弱環(huán)節(jié)也應予關(guān)注。

一、基本情況及成效

合肥新農(nóng)合制度從2003年開始探索至今，可分三個階段。第一，試點階段。2003年，肥西縣率先成為全省10個新農(nóng)合村試點縣之一。2004年，肥東、長豐兩縣開始在部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)試點。第二，全面實施階段。2006年，肥東、長豐兩縣相繼成為全省試點縣，從而使新農(nóng)合全市三個縣全面推開（合肥市四個城區(qū)農(nóng)民參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險），逐步建立起了較為完善的新農(nóng)合管理、運行機制和服務體系。第三，城鄉(xiāng)一體階段。2009年，長豐縣在全省率先探索城鄉(xiāng)統(tǒng)一的居民合作醫(yī)療制度。今年底三縣將全面實行。

1.參合農(nóng)民穩(wěn)步增加。2006年，合肥參合農(nóng)民198.12萬人，參合率為農(nóng)村常住人口的84.16%。到2010年，全市農(nóng)民實際參合人數(shù)226.83萬，覆蓋農(nóng)業(yè)人口226.76萬及長豐縣2.55萬城鎮(zhèn)居民，按農(nóng)業(yè)人口計算，參合率為98.92%。

2.籌資標準逐年提高。新農(nóng)合基金實行農(nóng)民個人繳費、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機制。2003年試點時，籌資標準為人均僅30元，其中個人承擔10元。2006年籌資標準為人均50元，2010年提高到人均150元，其中農(nóng)民個人承擔費用也由10元提高到30元，國家、省、縣補助由40元提高到了120元。農(nóng)村合作醫(yī)療制度的保障能力明顯增強。

3.農(nóng)民受益程度逐步提高。截至今年上半年,全市參合農(nóng)民累計受益104.3萬人次，其中共住院補償6.7萬人次。同時，農(nóng)民還可在村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及縣醫(yī)院享受門診報銷。從2006年到2010年，報銷封頂線由3萬元提高到10萬。人均補償比例由29%提高到45.21%，其中，農(nóng)村五保戶的補償比例達到55%以上。農(nóng)民住院次均報銷費用由898元提高到1971.7元。參合農(nóng)民的醫(yī)療負擔有所減輕，因病致貧、因病返貧的情況有所緩解。

4.管理運行逐步規(guī)范。經(jīng)過近8年的探索，三個縣普遍建立了“政府領(lǐng)導、衛(wèi)生部門主管、相關(guān)部門配合、經(jīng)辦機構(gòu)運作、醫(yī)療機構(gòu)服務、農(nóng)民群眾參與”的管理運行機制。形成了以縣為單位統(tǒng)籌、個人繳費、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機制。建立了財政代收、專戶儲存、專賬管理、經(jīng)辦機構(gòu)審核、封閉運行的基金管理機制和公開、透明的監(jiān)督管理機制。信息化建設(shè)加快，三縣新農(nóng)合信息管理系統(tǒng)實現(xiàn)與省級新農(nóng)合信息平臺、轄區(qū)所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及近70%的村衛(wèi)生室信息平臺聯(lián)網(wǎng)運行，并與所有市級定點醫(yī)療機構(gòu)全部開展網(wǎng)上即時結(jié)報。

5.走出城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療一體化新路子。2009

年,長豐縣在全省率先合并城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險與新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險，實現(xiàn)“七個統(tǒng)一”，即統(tǒng)一機構(gòu)名稱、統(tǒng)一組織實施、統(tǒng)一交費標準、統(tǒng)一交費時間、統(tǒng)一補償待遇、同一辦理合作醫(yī)療卡、統(tǒng)一辦理資金補償一卡通。新建的城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療，由衛(wèi)生部門統(tǒng)一管理，縣“新農(nóng)合辦公室”更名為“城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療管理中心”，整合了管理資源、節(jié)約了行政成本，有效避免了部分人群（如農(nóng)民工和農(nóng)村中小學生）重復參保參合、重復籌資交費、重復申領(lǐng)報銷等問題，為今后城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的統(tǒng)籌奠定基礎(chǔ)。肥東、肥西正按照長豐模式將于年內(nèi)全面實現(xiàn)并軌。

6.促進了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)事業(yè)發(fā)展。以新農(nóng)合的實施為契機，2007年啟動了市農(nóng)村衛(wèi)生服務體系“民生工程”。截至今年9月份，三縣105所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有69所，689所村衛(wèi)生室全部經(jīng)過了“民生工程”標準化建設(shè)，市本級共投入建設(shè)資金1332.5萬元。今年又著力推動鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建設(shè)標準化、鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務管理一體化、農(nóng)村衛(wèi)生管理信息化“三化”建設(shè)，出臺了“三化”建設(shè)標準。全市鄉(xiāng)村衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的基礎(chǔ)條件和服務能力得到較大改善。

二、存在的問題

1.缺乏長效低成本的籌資機制?；I資水平低，工作難度大。每年還是突擊式的宣傳籌資，時間短、任務重、群體大、人員素質(zhì)參差不齊，需要工作人員挨家挨戶籌資，成本過高。

2.新農(nóng)合保障水平有待提高。雖然近兩年新農(nóng)合籌資標準大幅提升，補償水平逐年增長，但與農(nóng)民的期望值和實際需求仍有差距。同時，患重大疾病的群眾在本縣域范圍內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)無法確診治療而轉(zhuǎn)診省、市大醫(yī)院就醫(yī)，自付費用高，難以從根本上解決醫(yī)療費用負擔過重的問題。

3.農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務能力建設(shè)仍需加強。盡管全市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)室的基礎(chǔ)條件有了較大改善，但仍難以滿足農(nóng)民就醫(yī)需求。由于人員的編制和待遇不能保障，專業(yè)醫(yī)務人才引不進、留不住，醫(yī)務人力資源嚴重匱乏。村醫(yī)養(yǎng)老保險問題也沒有解決，基層醫(yī)務人員的積極性難以調(diào)動。新醫(yī)改實行“藥品零差價銷售”和“按目錄范圍用藥”，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的收入大幅減少，有的衛(wèi)生室每月只有200多元，而正常開支都要500至700元，而相關(guān)補助政策目前尚未落實，部分村衛(wèi)生室入不敷出。一半以上的參合農(nóng)民不得不舍近求遠，選擇條件好的上級醫(yī)院就醫(yī)，醫(yī)藥費用負擔增加，也給新農(nóng)合基金支出帶來了壓力。

4.對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管難度大。一些醫(yī)療機構(gòu)存在著不規(guī)范的醫(yī)療行為。尤其是縣外醫(yī)療機構(gòu)，縣里缺乏監(jiān)管手段。目錄外用藥現(xiàn)象嚴重，導致次均住院費用上漲較快，控制難度大，影響了參合人員受益，影響到合作醫(yī)療資金的使用效果和效率。部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣級醫(yī)院存在不合理檢查、門診轉(zhuǎn)住院等的現(xiàn)象。此外，對意外傷害調(diào)查難度大，運用虛假票據(jù)套取補償?shù)臅r有發(fā)生。

5.管理體系和服務有待完善。目前市級還沒有專門的機構(gòu)，沒有編制、專人和專項經(jīng)費，管理薄弱。三縣雖已經(jīng)成立了專門的經(jīng)辦機構(gòu)，但相對于點多面廣的新農(nóng)合，以及一體化的城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療監(jiān)管服務工作，力量已顯不足。例如肥東縣新農(nóng)合機構(gòu)編制16人，實際到位12人，涉及87萬參合農(nóng)民和縣內(nèi)外眾多醫(yī)療機構(gòu)，特別是實行城鄉(xiāng)統(tǒng)一的合作醫(yī)療后，服務參合的居民將達到100萬，每年住院有6、7萬人，審核監(jiān)管等任務重。鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）基本沒有編制，基本是鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）醫(yī)院兼職。管理服務效率和質(zhì)量需要進一步提高。比如，參合農(nóng)民受償時間長的要3到4個月，短的也要1月，特別是外出務工人員受償時間過長，往往從受理到拿到錢至少要4個月的時間。

三、政策建議

1.進一步加大宣傳，建立易行、低成本的籌資機制。逐步完善新農(nóng)合宣傳長效機制，提高農(nóng)民的健康風險意識、互助共濟意識，繼續(xù)擴大農(nóng)民的參合率。讓廣大參合農(nóng)民充分了解報銷程序、比例、惠及面、轉(zhuǎn)院手續(xù)等各環(huán)節(jié)的程序和優(yōu)惠條件，減少認識上的誤區(qū)和偏差。完善新農(nóng)合補償公示工作。在籌資機制上，可借鑒外地有效做法，改變集中突擊收繳方式為常年經(jīng)常性定點收繳方式；改變上門收繳為滾動式預繳費制度或代扣代繳機制，對于外出務工人員進行賬戶籌資、網(wǎng)絡(luò)籌資等方式，減少籌資成本。同時，對籌資標準同時保持一定時期的穩(wěn)定性、體現(xiàn)社會公益性。

2.進一步改善鄉(xiāng)村醫(yī)療條件，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療水平。僅僅減輕醫(yī)療負擔尚不能參合農(nóng)民（包括城鄉(xiāng)居民）醫(yī)療保障問題，還必須完善必要的醫(yī)療服務體系。要繼續(xù)推進農(nóng)村衛(wèi)生服務“民生工程”和全市鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)“三化”建設(shè)。特別是抓好國家實施 《農(nóng)村衛(wèi)生服務體系建設(shè)與發(fā)展規(guī)劃》的機遇，進一步加大投入，要改善醫(yī)療設(shè)施和服務設(shè)施，尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村衛(wèi)生院（站、室）。適當加大對村衛(wèi)生室的補助標準，解決好村醫(yī)的社會保障等待遇問題。盡快出臺鼓勵專業(yè)醫(yī)務人才向基層流動的政策，推動各級醫(yī)療機構(gòu)的技術(shù)服務向基層延伸。每年要安排一定的經(jīng)費，對基層醫(yī)護人員實施定期強化培訓，開展職稱評定。形成基礎(chǔ)設(shè)施完善、服務質(zhì)量提高、醫(yī)療資源整合的村級衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣級醫(yī)院的三級醫(yī)療服務網(wǎng)絡(luò)體系。使農(nóng)民常見病不出鄉(xiāng)鎮(zhèn)，大病不出縣，確保“新農(nóng)合”高效運轉(zhuǎn)。

3.加強對定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管，確保參合農(nóng)民的合法利益。進一步規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)的服務行為。嚴格定點醫(yī)療機構(gòu)的準入和退出機制，提高對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督水平，完善考核獎懲制度。對各級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)新農(nóng)合工作定期或不定期進行監(jiān)督檢查和考核，對考評不合格的堅決取消其定點醫(yī)療機構(gòu)資格；對有其它違規(guī)違紀行為的要進行嚴肅查處，不斷規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)的服務行為，有效控制醫(yī)療費用的不合理增長和門診病人轉(zhuǎn)住院，確保參合農(nóng)民的合法利益。

4.加強管理機構(gòu)能力建設(shè)，不斷提高管理水平。按照統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)一管理的趨勢和架構(gòu)，完善市、縣和鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理機構(gòu)，落實相關(guān)編制，優(yōu)化整合經(jīng)辦機構(gòu)人員，降低管理服務成本，提高新農(nóng)合管理服務水平，提高基金使用效率。加快和完善新農(nóng)合信息化建設(shè)步伐。采取多種形式加大對各級合管辦和定點醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)辦人員的政策和業(yè)務技能培訓，提高新農(nóng)合管理人員和經(jīng)辦人員的整體綜合素質(zhì)。不斷規(guī)范管理，優(yōu)化辦事流程，提高工作效率和服務水平。

責任編輯：馬俊

2010-11－26

課題組成員：合肥市委黨校第36期青干班學員——瞿輝（執(zhí)筆）、杜莉、江曉春、陳峻、趙生文、鄭志明、周祖亭、李良、倪修壽、章白宇、闞明、張美靈。