夏桂選 徐榮謙 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院兒科博士研究生（100700）

1 病情介紹

患者夏某，女，36歲，1個月前，因感受風(fēng)寒出現(xiàn)惡寒，咳嗽，咯少許白粘痰，無發(fā)熱，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院門診予“頭孢”抗炎治療 1個月，咳嗽加重，出現(xiàn)連聲咳嗽，夜間及聞刺激性氣味時明顯，咯少量白粘痰，咳劇引胸痛，胸悶氣短，微惡風(fēng)寒。隨即住院治療，查血常規(guī)：中性粒細(xì)胞升高（具體不詳），心肌酶升高，胸透、肺部CT均正常，診斷“咳嗽變異性哮喘”，予靜點(diǎn)頭孢美唑、左氧氟沙星，及舒利迭吸入治療8天，咳嗽有所好轉(zhuǎn)，仍有白粘痰，伴胸悶、心慌、喘促。

2 辨證論治思路及治療經(jīng)過

患者因感受風(fēng)寒起病，咳嗽遷延1月余，刻下惡風(fēng)寒不明顯，而見咳嗽，咯白粘痰，胸悶、心慌、喘促，考慮病情由太陽表證轉(zhuǎn)為少陽證，以致心胸氣郁不舒，氣逆而咳。故以小柴胡湯為主方，疏解胸膈氣機(jī)，佐以桂枝、干姜、五味子、細(xì)辛、茯苓等振奮胸陽，溫化痰飲之藥。處方如下：柴胡 6g，黃芩 10g，黨參 15g，姜半夏 6g，蘆根 20g，當(dāng)歸 10g，炒枳殼 6g，桂枝10g，干姜3g，五味子10g，細(xì)辛1g，茯苓10g。

上方服用2付后，患者胸悶、心慌、氣短好轉(zhuǎn)。但仍咳嗽，遇冷及夜間明顯，痰白清稀，伴畏寒?？紤]為寒痰水飲，上逆致咳，改用小青龍湯合四逆散，處方如下：炙麻黃5g，桂枝10g，干姜10g，五味子6g，白芍10g，姜半夏 6g，柴胡 6g，炒枳殼 6g，當(dāng)歸 6g，蘆根15g，桃仁6g，黨參10g，患者服藥一付后，自覺躁熱，心率加快，失眠，咽干、咳嗽，夜間數(shù)次起床飲水，隨停藥，數(shù)日后諸癥自行消失。

3 專家點(diǎn)評

徐榮謙教授指出：此為學(xué)生寒假期間給其姐姐治療的真實(shí)病例。從治療思路來看，辨證過程中基本上抓住了主證，立法、選方都是正確的。從治療反應(yīng)來看，問題出在第二方對于干姜用量把握不準(zhǔn)，用量偏大，導(dǎo)致氣機(jī)壅塞而表現(xiàn)出燥熱，心率加快，失眠，咽干、咳嗽，夜間數(shù)次起床飲水的臨床現(xiàn)象。更何況本案例患者初起時咳嗽，咯白粘痰。寒象并不十分明顯。干姜大辛大熱，臨證使用一定要慎重。若沒有明確的虛寒證，則一般不用。臨證即有使用干姜的適應(yīng)證，也應(yīng)注意干姜使用的劑量和使用的時間，以防過劑，反為不美。本案例在使用干姜3g獲效后，寒癥已經(jīng)有所減輕，原量繼服既可獲取全功，何須盲目加大劑量，以至于化熱，使氣機(jī)壅塞。此教訓(xùn)應(yīng)牢記在心，杜絕再犯。切切?。?！

中醫(yī)自古有“傳方不傳藥，傳藥不傳量”的說法，可見在總體治病思路正確的前提下，臨床療效的關(guān)鍵在于對用藥、藥量等“細(xì)節(jié)”的把握上。若想準(zhǔn)確掌握這些具體細(xì)節(jié)，則必須在導(dǎo)師指導(dǎo)下，進(jìn)行踏踏實(shí)實(shí)的臨床實(shí)踐，不斷總結(jié)提高臨床經(jīng)驗(yàn)?！笆『痛煺劢逃宋覀?，使我們不斷地變得聰明起來。”我們就是要不斷地總結(jié)成功的和失敗兩個方面的經(jīng)驗(yàn)，來不斷提高我們的醫(yī)療水平。從某種意義上講，認(rèn)真總結(jié)誤診、誤治病案的教訓(xùn)更為重要，它會使我們的臨床經(jīng)驗(yàn)越來越豐富，促使我們不斷地走向成熟，將來必定獲得成功。同時，也需要勇于剖析和報道出來的勇氣，讓更多的人吸取教訓(xùn)，則其精神更值得欽佩。