李際強(qiáng) 張忠德 韓 云 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院（510120）

晁恩祥教授治療急癥的學(xué)術(shù)思想初探

李際強(qiáng) 張忠德 韓 云 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院（510120）

晁恩祥教授在中醫(yī)藥治療急癥及中醫(yī)熱病等方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，其主張“急則治標(biāo)，祛除病邪”為治療急癥的治療大法，并將下法、祛邪平喘法等方法靈活應(yīng)用于急癥的治療中，同時(shí)晁老強(qiáng)調(diào)治療急癥與熱病注重整體觀念及辨證用藥，指出中醫(yī)藥針對(duì)的是證候和病機(jī)變化過(guò)程的整體治療等觀點(diǎn)。

急癥；熱??；治療；晁恩祥；名中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

晁恩祥教授是全國(guó)名中醫(yī)，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)急診學(xué)會(huì)主任委員，在中醫(yī)肺系疾病與中醫(yī)急癥的臨床中積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)對(duì)其治療急癥的學(xué)術(shù)思想進(jìn)行初步總結(jié)：

1 “急則治標(biāo)，祛除病邪”為治療急癥的治療大法

晁老師認(rèn)為急癥一般起病急，傳變快，危害大，故需要根據(jù)辨證迅速祛除病邪，即“急則治其標(biāo)”。如慢性阻塞性肺病急性加重期是急診常見疾病，雖虛實(shí)夾雜，但宜以祛邪為先，或解其表，或清其里，或溫化寒痰，或清化肅肺，或燥濕理氣。再如急性感染性疾病，患者常表現(xiàn)邪實(shí)之象，故應(yīng)用根據(jù)外感邪氣的性質(zhì)，及時(shí)清除病邪，如熱邪壅盛者，應(yīng)清熱解毒；寒邪凝滯者，應(yīng)辛溫散寒；濕邪為患者，即以淡滲利濕，或芳香化濕，或清熱燥濕等；燥邪傷人，則生津潤(rùn)燥。因此，急癥階段當(dāng)以祛邪為要，中醫(yī)截?cái)嗨季S即是此意，當(dāng)邪氣漸減，當(dāng)及時(shí)固護(hù)正氣，或施以扶正祛邪之法。

2 下法在急癥中的應(yīng)用

下法是通過(guò)運(yùn)用蕩滌腸胃、排出糞便的方法，使停留在腸胃的有形積滯從大便而出的一種治法。適用于燥屎內(nèi)結(jié)，冷積不化，瘀血內(nèi)停，宿食不消，結(jié)痰停飲以及蟲積等。下法有溫下、寒下、潤(rùn)下、逐水、攻補(bǔ)兼施之別?！端貑?wèn)·五臟別論》曰：“魄門亦為五臟使”。魄通“粕”，魄門即肛門。肛門傳送糟粕，故名魄門。肛門乃人體九竅之一，在生理、病理上與五臟有密切關(guān)系，它的正常啟閉有賴于心神的主宰、肝氣的條達(dá)、脾氣的升提、肺氣的宣肅、腎氣的固攝。同時(shí)，五臟的濁氣通過(guò)肛門排泄，若肛門不能為五臟泄?jié)幔瑒t五臟功能亦會(huì)因此而失調(diào)。

從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度上看，下法可使胃腸蠕動(dòng)加強(qiáng)，促進(jìn)排便或排氣，腹壓降低，膈肌運(yùn)動(dòng)幅度增大，直接改善患者的呼吸功能。下法還可使滯留于腸道的病原體及其毒素和各種腸源性有害物質(zhì)、機(jī)體代謝產(chǎn)物排出體外，促進(jìn)機(jī)體的新陳代謝，改善微循環(huán)，從而保護(hù)了機(jī)體重要臟器心、肺、肝、腎、腦生理功能，起到“通腑護(hù)臟”作用。依據(jù)此理，下法可用于治療多種臟器的疾病，尤其治療危重癥如心肌梗塞、支氣管哮喘、呼吸衰竭等病癥可獲顯著療效。

在內(nèi)科急證中，晁老師運(yùn)用下法常用于退熱、消脹止痛、平喘、止血、解痙、醒腦開竅以及逐水等方面。如里熱實(shí)證，可用承氣輩下之；如寒積腹痛，可用大黃附子湯、三物備急丸；如胸脅滿痛者，可用大柴胡湯；里熱熾盛、腑實(shí)燥結(jié)所致神昏竅迷者，選用通腑泄熱法，可用牛黃承氣湯；傷寒或溫病，邪熱內(nèi)結(jié)；或熱痢里急后重，選用急下瀉熱，除陽(yáng)明之腑實(shí)積滯，使熱結(jié)從下而解，同時(shí)寓急下存陰之意，可用寒下之承氣類；用下法治療實(shí)喘，選用宣肺通便瀉熱，可用宣白承氣湯；肺胃熱盛傷及血絡(luò)所致的吐血、衄血，選用瀉熱通下、釜底抽薪而達(dá)止血之法，可用涼膈散、瀉心湯等；陽(yáng)明熱盛，灼傷陰液，筋脈失養(yǎng)而致的痙病，可用大承氣湯或增液承氣湯；水濕內(nèi)聚于胸腹，或水停胸脅而暴腫脹滿，氣急喘促，或腹大如鼓，二便閉結(jié)，水飲內(nèi)停，病屬危急，脈沉實(shí)有力，苔白膩者，選用急攻水飲之法，可用舟車丸、十棗湯、牽牛子粉、甘遂末等逐水通腑。

3 祛邪平喘法的應(yīng)用

喘證可因肺系疾病或其它臟腑疾病而致肺氣上逆，肺失宣降，經(jīng)呼吸喘促為主要證候的病證的證，可見呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼煽動(dòng)，不能平臥。喘證有虛實(shí)之分，急性發(fā)作者以邪實(shí)為主，外感六淫，痰飲，肺火，肺郁等均為常見之邪氣，邪氣不除，肺氣不降，故氣喘難平。故晁老師在治療喘證時(shí)注重邪氣的祛除以平喘，如晁老師認(rèn)為咳嗽變異性哮喘與風(fēng)邪相關(guān)，因而確定了疏風(fēng)宣肺，緩急解痙、止咳利咽的主要治法，用藥經(jīng)驗(yàn)基本方為：炙麻黃、蘇子、蘇葉、杏仁、蟬退、地龍、僵蠶、蘇葉、射干、牛蒡子、炙杷葉、紫苑等。但由于個(gè)體的差異的原因，存在著不同表現(xiàn)，因而又以加減變化、證變治變，如有風(fēng)邪犯肺，有的則有風(fēng)熱者，常見有咽中癢有少許粘痰不易咯出，或合并含有少量黃痰，而加減中加入清肺化痰藥。又有風(fēng)邪犯肺，見有寒象者，如少痰，見冷風(fēng)咳嗽加重，咽中癢，常加入疏風(fēng)散寒辛溫之品。因肺與大腸相表里，在肺之邪濁可通過(guò)清瀉腸胃而得以治療，故可用下法治療實(shí)喘，選用宣肺通便瀉熱法以平喘。

4 治療急性熱病的經(jīng)驗(yàn)

急性外感熱病是一大類疾病，包括了急性感染性疾病與傳染性疾病，如2003年流行的SARS及現(xiàn)有散發(fā)的流感與人禽流感等。晁老師認(rèn)為中醫(yī)學(xué)歷來(lái)對(duì)待“溫?zé)岵　?、“溫疫病”有豐富的經(jīng)驗(yàn)，在治療傳染病時(shí)可以借鑒，既往SARS從整體出發(fā)進(jìn)行辨證論治的治療，取得了一些效果。晁老師強(qiáng)調(diào)目前仍應(yīng)當(dāng)繼續(xù)努力，不斷分析傳染病的病因、病機(jī)，注意疾病的動(dòng)態(tài)發(fā)展。例如晁老師在治療SARS中認(rèn)為，從該病的發(fā)病過(guò)程看，病機(jī)為病毒傷人，正邪博擊；出觀以肺為中心的熱毒損傷，同時(shí)溫邪內(nèi)蘊(yùn)，脾胃受邪，后期出現(xiàn)氣陰兩傷與血瘀痰阻。該病變化多端，治療亦應(yīng)用溫病理論辨證論治，宣邪、解毒、清熱、宣肺、止咳、化痰、平喘、祛濕、瀉肺、化濁、養(yǎng)陰、益氣、降逆、活血、健脾、和胃等法，應(yīng)視其邪正情況的不同分別選用不同治法治療。晁老師參與人禽流感的救治與國(guó)家中醫(yī)藥防治人禽流感的方案的制定，他認(rèn)為人禽流感發(fā)展符合溫疫范疇，該病發(fā)熱時(shí)間較長(zhǎng)，符合溫病學(xué)家描述的溫疫發(fā)熱，即《溫疫論》所謂“溫者熱之始，熱者溫之終，溫?zé)崾孜惨惑w……又名疫也”。具有起病急、來(lái)勢(shì)猛、傳變快、變化多的溫（瘟）疫病特點(diǎn)。具備了毒、熱、濕、瘀、虛、臟衰的證候要素表現(xiàn)，乃病毒潛于半表半里發(fā)病，邪傳于表發(fā)于衛(wèi)分、氣分，傳于里而入肺胃，毒熱傷及營(yíng)血及臟腑陰陽(yáng)。因此毒犯肺衛(wèi)者，予以清熱解毒，宣肺透表；毒傷肺胃者，予以清熱解毒，祛濕和胃；毒熱壅肺者，予以清熱瀉肺，解毒化瘀；熱入營(yíng)血證者，予以清營(yíng)涼血，活血通絡(luò)；元陽(yáng)欲脫者，予以益氣固脫、回陽(yáng)救逆。

晁老師治療急癥，除強(qiáng)調(diào)“急則治其標(biāo)”、“急癥當(dāng)祛邪，邪祛正自安”外，還注重辨證論治，重視對(duì)疾病過(guò)程、階段證候的治療。尤其是對(duì)急性病毒性疾病，中藥有些清熱、解表、化濕等方藥可能具有抗病毒作用，但并非完全針對(duì)病毒，而是強(qiáng)調(diào)整體觀念及辨證用藥，中醫(yī)藥針對(duì)的是證候和病機(jī)的變化過(guò)程整體治療，從而達(dá)到改善癥狀，調(diào)節(jié)機(jī)體抗病能力等目的，因此，從另一個(gè)角度講，中醫(yī)藥具有一定程度的非特異性抗病毒作用。

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