孫永勝

闌尾炎是普外科多發(fā)病、常見(jiàn)病之一，闌尾切除術(shù)約占我科每年手術(shù)的40%。我院自2005年1月至2009年12月行闌尾切除術(shù)306例，術(shù)后并發(fā)癥(包括切口感染、切口裂開(kāi)、切口積液或脂肪液化、腸梗阻、腸瘺、切口疝)20例，約6.54%(20/306)，現(xiàn)將手術(shù)治療及術(shù)后并發(fā)癥防治報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 男218例，女88例，男女之比為2.48:1。年齡最小7歲，最大62歲，平均年齡28.6歲，好發(fā)年齡20～30歲[1]，病程最短 2 h，最長(zhǎng) 7 d。

1.2 手術(shù)情況 本組經(jīng)手術(shù)證實(shí)診斷，單純性107例，壞疽穿孔性(化膿性)143例，壞疽型(壞疽性及穿孔性)45例，闌尾周圍膿腫11例。

1.3 術(shù)后并發(fā)癥 切口感染9例，切口裂開(kāi)2例，切口積液或脂肪液化5例，腸梗阻2例，腸瘺1例，切口疝1例。

2 結(jié)果

本組病例經(jīng)確診后，行闌尾切除術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥20例，經(jīng)相應(yīng)處理、二次手術(shù)、積極防治，療效滿意，無(wú)病死率。

3 討論

3.1 治療

3.1.1 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇 闌尾炎一經(jīng)確診，如全身情況良好，能耐受手術(shù)，應(yīng)早期手術(shù)治療，我們發(fā)現(xiàn)早期手術(shù)既安全，又可防止并發(fā)癥的發(fā)生，操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，如不及時(shí)手術(shù)治療，致使闌尾化膿、壞疽、穿孔再手術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥顯著增加。

3.1.2 切口的選擇 不同類型的切口會(huì)影響傷口的愈合。手術(shù)切口的選擇應(yīng)能充分暴露手術(shù)野，便于手術(shù)操作，減少組織損傷，便于愈合。本組切口的選擇:①右下腹部麥?zhǔn)宵c(diǎn)切口(206例):此切口所經(jīng)各層肌纖維方向交叉重疊，術(shù)中未切斷神經(jīng)，愈后良好，但暴露范圍較小，不利于切口的擴(kuò)大或延長(zhǎng);②經(jīng)腹直肌切口或旁正中切口(82例):此切口需切開(kāi)腹直肌，對(duì)腹壁血管，神經(jīng)有一定損傷，切口愈合受到一定影響，但操作較簡(jiǎn)便;③下腹部橫切口(13例):與腹壁張力相同，損傷神經(jīng)少，術(shù)后疼痛輕;④腹直肌外緣切口(5例):術(shù)后易出現(xiàn)切口疝，較少采用。

3.1.3 闌尾殘斷的處理 切除闌尾后，分別用2%碘酒、75%酒精、依次消毒闌尾殘端，闌尾殘端行荷包縫合。對(duì)于根部穿孔，無(wú)法行荷包縫合者，我們采用盲腸漿肌層“8”字包埋縫合，脂肪垂縫合覆蓋。

3.1.4 關(guān)于引流及腹腔沖洗 本組病例早期手術(shù)采用乳膠管及皮片引流，放置3～4 d，視引流物的多少或術(shù)中盲腸壁炎癥輕重，拔除引流管。引流管在切口旁引出[2]，一般不通過(guò)切口，宜在術(shù)后3～5 d，引流物少于10～20 ml/d，無(wú)瘺發(fā)生拔除。對(duì)于腹腔內(nèi)膿液，壞死組織，一般用0.9%生理鹽水濕紗布蘸洗，如無(wú)滲液、出血，我們主張盡量不安置腹腔引流或腹腔沖洗，只有闌尾周圍膿腫切開(kāi)引流，術(shù)區(qū)有滲液、膿液蘸洗未盡，我們才放置引流，這與文獻(xiàn)報(bào)道相一致[3]。(我們主張盡量不做腹腔沖洗及腹腔引流。對(duì)于腹腔內(nèi)的膿液、滲液、壞死組織，一般用0.9%生理鹽水濕紗布均可拭凈。只有闌尾穿孔或闌尾周圍膿腫，術(shù)區(qū)有膿液、滲液蘸洗未盡，我們才另戳口放置硅膠管引流。如無(wú)腸瘺發(fā)生，一般放置術(shù)后2～3 d，視引流物少于10～20 ml/d時(shí)拔除引流管。)

3.1.5 術(shù)后抗生素的應(yīng)用 闌尾炎細(xì)菌種類繁多，闌尾切除術(shù)是污染性手術(shù)，需用抗生素治療，而且聯(lián)合用藥較單一用藥為佳[4]。我們一般選用靜脈滴注青霉素，氨基甙類，甲硝唑類3～5 d，對(duì)全身癥狀較重者，可選用頭孢類。

3.1.6 術(shù)后的觀察與護(hù)理 ①注意觀察患者生命體征的變化;②維持酸堿平衡，糾正水、電解質(zhì)紊亂;③注意監(jiān)測(cè)肝腎功能;④患者腸功能恢復(fù)后進(jìn)流質(zhì)飲食;⑤鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng);⑥注意老年患者臥床并發(fā)癥的發(fā)生(肺炎、泌尿系感染、褥瘡、下肢深靜脈血栓形成)。

3.2 術(shù)后并發(fā)癥的防治

3.2.1 切口感染 一旦發(fā)生切口感染，首要的處理是正確開(kāi)放引流及換藥[5]，清理切口分泌物，壞死組織，異物，視切口情況決定換藥次數(shù)。對(duì)于感染分泌物多的切口，每日換藥1～2次，每次用0.9%生理鹽水紗布或抗生素紗布蘸洗分泌物，然后用紗布條引流。切口內(nèi)有肉芽生長(zhǎng)后，可改用2～3 d換藥一次。對(duì)于久治不愈形成竇道，病程超過(guò)3個(gè)月者，可在麻醉下行竇道切除。

切口感染的預(yù)防:①加強(qiáng)無(wú)菌操作，妥善保護(hù)手術(shù)野;②正確選擇切口，避免不必要的切口延長(zhǎng)和肌肉離斷;③術(shù)中徹底止血、必要時(shí)肌層內(nèi)皮片引流;④如手術(shù)野被污染，在縫合腹膜后逐層以生理鹽水或含抗生素鹽水沖洗，并以干紗布擦拭干凈[6];⑤術(shù)后合理應(yīng)用抗生素，及時(shí)換藥，了解傷口愈合情況。本組切口感染9例，比文獻(xiàn)報(bào)道低[7];⑥充分利用腹膜抗炎、吸取、修復(fù)功能，有文獻(xiàn)報(bào)道可采用右下腹橫切口腹膜外單層縫合法用于闌尾切除術(shù)[8]。

3.2.2 切口裂開(kāi) 發(fā)生切口裂開(kāi)，如能排除腹腔存在感染灶，我們一般采用在麻醉配合下，在良好肌松狀態(tài)下，行二期縫合。

切口裂開(kāi)的預(yù)防:①術(shù)中盡可能少使用高頻電刀;②關(guān)閉切口時(shí)沖洗切口，沖洗脫落脂肪顆粒;③嚴(yán)格止血;④縫合時(shí)不留死腔;⑤視體質(zhì)適當(dāng)延長(zhǎng)拆線時(shí)間。

3.2.3 腸梗阻 本組病例1例術(shù)后出現(xiàn)早期炎性腸梗阻，給予保守治療[9]。1例在術(shù)后三年內(nèi)出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的粘連性腸梗阻，給予粘連松解+腸切除腸吻合術(shù)。腸粘連無(wú)法預(yù)防。再次手術(shù)有可能形成更嚴(yán)重的粘連。保守治療易致水、電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良、全身情況惡化。出現(xiàn)下列情況應(yīng)考慮絞窄性腸梗阻的可能，應(yīng)采取積極的手術(shù)治療:①腹痛發(fā)作急驟，程度重，持續(xù)性伴陣發(fā)性加劇;②嘔吐物或排泄物為血性或腹穿抽出血性液體;③病情發(fā)展迅速，早期出現(xiàn)休克，抗休克治療后改善不顯著;④有明顯腹膜刺激征，叩診移動(dòng)性濁音陽(yáng)性;⑤腹部不對(duì)稱，局部有固定壓痛或出現(xiàn)不對(duì)稱腫塊;⑥經(jīng)保守治療癥狀、體征無(wú)明顯改變;⑦腹部X線檢查發(fā)現(xiàn)孤立、脹大的腸袢。

3.2.4 切口疝 腹壁切口疝是開(kāi)腹手術(shù)最常見(jiàn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一。本組經(jīng)腹直肌外切口1例，經(jīng)二次手術(shù)，將補(bǔ)片放置于腹直肌前鞘前方進(jìn)行修補(bǔ)，取得較好治療效果。我們主張采用經(jīng)腹直肌切口或腹直肌外緣切口手術(shù)的患者應(yīng)注意以下幾點(diǎn)，①控制肺部疾病，促進(jìn)排痰，止咳;②術(shù)后盡早恢復(fù)腸功能，防治便秘;③糾正貧血，水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂;④正確選擇腹部切口;⑤術(shù)后腹帶包扎;⑥提高關(guān)腹技術(shù)。以上幾點(diǎn)對(duì)于減少腹壁切口疝的發(fā)生會(huì)起到積極作用。

3.2.5 切口積液或脂肪液化 我們通常采用放置皮片引流或在B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流。

3.2.6 腸瘺

[1]鄭芝田.胃腸病學(xué).人民衛(wèi)生出版社，1993:658.

[2]李玉民.外科感染引流時(shí)機(jī)與方法選擇.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2007，27(12):960.

[3]吳言濤.腹腔感染引流的原則.中國(guó)實(shí)用外科雜志，1998，18(4):207.

[4]夏穗生.現(xiàn)代腹部外科學(xué).湖北科學(xué)技術(shù)出版社，1996，4:61.

[5]秦環(huán)龍，楊建軍.換藥與切口感染.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2006，26(1):36.

[6]耿小軍，孫昀.切口裂開(kāi)的預(yù)防與處理.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2007，27(1):45.

[7]徐榮楠，姚恒德，胡慶富，等.甲硝唑直腸栓預(yù)防闌尾切除術(shù)后切口感染.實(shí)用外科雜志，1984，4:293.

[8]呂會(huì)增，陳國(guó)鋒，徐明，等.橫切口腹膜外單層縫合用于闌尾切除術(shù)后臨床評(píng)價(jià).中國(guó)實(shí)用外科雜志，2008，28(3):207.

[9]翟保平，任金祥.術(shù)后早期炎性腸梗阻81例診治體會(huì).中國(guó)實(shí)用外科雜志，2000，20(8):468.