王桂香

近年來(lái)，隨著人民生活水平的提高及全球人口老齡化，缺血性腦血管病發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，急性腦梗死約占全部腦卒中的70%，是發(fā)病率、致殘率和致死率都很高的一種常見(jiàn)病，以成為人類死亡的三大疾病之一。傳統(tǒng)的治療方法是以靜脈溶栓藥物治療為主，用藥時(shí)間長(zhǎng)療效慢致殘率高給家庭和社會(huì)造成極大負(fù)擔(dān)。近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)影像診斷技術(shù)的不斷發(fā)展，神經(jīng)介入技術(shù)的日臻成熟和介入材料的不斷改進(jìn)，全腦血管造影及時(shí)間窗內(nèi)動(dòng)脈溶栓已成為治療急性腦梗死最有前途最有希望的根本性治療方法，治殘率低近期療效確切。我院神經(jīng)內(nèi)科自2006～2008年開(kāi)展全腦血管造影及介入療法以來(lái)成功地為38例發(fā)病6 h以內(nèi)的急性腦梗死患者在DSA監(jiān)控下采用動(dòng)脈溶栓術(shù)取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例為2006～2008年接受動(dòng)脈溶栓治療的急性腦梗死患者，男25例，女13例，年齡36～78歲平均55.3歲。均符合中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)會(huì)的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，并經(jīng)CT或MRI檢查證實(shí)無(wú)出血病灶。臨床癥狀主要為一側(cè)肢體偏癱，智能和語(yǔ)言障礙，36例肌力0～2級(jí)，2例昏迷，病程2～5 h，平均4.5 h。有高血壓糖尿病病史16例，高血壓病史14例，復(fù)發(fā)病例3例。

1.2 方法 在DSA系統(tǒng)監(jiān)控下，采用無(wú)菌技，在局麻下采用Seldinger技術(shù)穿刺，置動(dòng)脈鞘用4～5F椎動(dòng)脈導(dǎo)管先行全腦血管造影，了解血管栓塞及側(cè)肢循環(huán)情況，超選擇將導(dǎo)管插入閉塞動(dòng)脈進(jìn)行溶栓治療，間斷給藥，尿激酶(Urokinase，UK)，首次劑量為UK 10萬(wàn)U稀釋于10 ml生理鹽水中，10 min內(nèi)快速推注。注藥后行造影檢查根據(jù)情況可從復(fù)注藥10萬(wàn)u一般以1 ml/min速度推注直至達(dá)到血管再通或達(dá)到最大劑量不超過(guò)100萬(wàn)u。尿激酶平均用量60萬(wàn)u。溶栓時(shí)間不超過(guò)2 h。復(fù)查造影查看動(dòng)脈顯影情況良好，注意患者意識(shí)轉(zhuǎn)清肢體運(yùn)動(dòng)良好，手術(shù)結(jié)束。復(fù)查頭CT明確有無(wú)出血帶患者返回病房。

2 護(hù)理配合

2.1 心理護(hù)理 動(dòng)脈溶栓是我院新開(kāi)展的診療項(xiàng)目，患者及家屬對(duì)此了解不夠，恐懼、焦慮、緊張是所有患者及家屬最易出現(xiàn)的心理反應(yīng)，也是心理護(hù)理中應(yīng)重點(diǎn)解決的心理問(wèn)題[2]護(hù)理人員應(yīng)盡快了解患者臨床資料，多與患者溝通，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，認(rèn)真傾聽(tīng)患者及家屬的陳述了解其心理反應(yīng)，耐心細(xì)致的介紹介入療法的優(yōu)點(diǎn)、手術(shù)過(guò)程和適應(yīng)證，介紹醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療技術(shù)水平，術(shù)中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及防治措施，重點(diǎn)介紹手術(shù)成功的病例，它是一種創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、恢復(fù)快、治療效果好、并發(fā)癥少的介入治療方法，以取得患者及家屬的信任及配合。

2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 充分的術(shù)前準(zhǔn)備是保證手術(shù)成功減少并發(fā)癥的關(guān)鍵，入院后立即協(xié)助醫(yī)生選擇病例取得簡(jiǎn)明而可靠病史，分秒必爭(zhēng)。急行頭CT及有關(guān)化驗(yàn)、心電圖檢查，明確診斷，做碘過(guò)敏試驗(yàn)、術(shù)區(qū)備皮，通知導(dǎo)管室備好溶栓所需藥品用物、導(dǎo)管、導(dǎo)絲和急救藥品器械[3]。左上肢置靜脈留置針，必要時(shí)留置導(dǎo)尿以防術(shù)中尿失禁和尿潴留，攜病歷護(hù)送患者至介入治療室。

2.3 術(shù)后護(hù)理 穿刺部位觀察:因術(shù)中應(yīng)用肝素和溶栓藥物凝血時(shí)間延長(zhǎng)，患者帶動(dòng)脈鞘返回病房，4 h拔鞘。鞘管留置血管內(nèi)要防止扭曲、打折、污染。指導(dǎo)患者術(shù)肢平伸保護(hù)性制動(dòng)，以防肢體彎曲導(dǎo)致動(dòng)脈鞘損傷血管造成大出血，拔鞘后壓迫止血15 min，加壓包扎沙袋壓迫5 h，術(shù)肢繼續(xù)制動(dòng)24 h。同時(shí)注意觀察穿刺部位有無(wú)出血、血腫，術(shù)肢足背動(dòng)脈波動(dòng)和肢體末端溫度，可與對(duì)測(cè)對(duì)比[4]。鼓勵(lì)和幫助患者多飲水，必要時(shí)靜脈補(bǔ)液，以利于造影劑盡快排出，護(hù)士應(yīng)協(xié)助患者做好各項(xiàng)生活護(hù)理，定時(shí)幫助患者按摩受壓部位，盡最大可能幫助患者減輕痛苦，使患者順利度過(guò)術(shù)后危險(xiǎn)期。

2.4 預(yù)防感染 動(dòng)脈溶栓是一種侵襲性介入治療，術(shù)后常規(guī)給以抗生素預(yù)防感染，本組病例均給左氧氟沙星0.3 g，2次/d靜點(diǎn)3 d，有發(fā)熱或其他感染可延長(zhǎng)用藥時(shí)間。

3 并發(fā)癥及預(yù)防

3.1 出血 溶栓后出血的發(fā)生率在0.3%～15.6%，以顱內(nèi)出血為多見(jiàn)，其主要原因是溶栓開(kāi)始時(shí)間距腦梗死發(fā)生時(shí)間以6 h以上，絕大部分患者既往有高血壓動(dòng)脈硬化，預(yù)防主要是術(shù)前嚴(yán)格掌握動(dòng)脈溶栓的適應(yīng)證和禁忌證，尤其是時(shí)間窗的把握，有效控制血壓，術(shù)中及術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征的變化及患者的臨床表現(xiàn)，與醫(yī)生密切配合，以便發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決。

3.2 再灌注性腦水腫 致命的再灌注性腦水腫是動(dòng)脈溶栓的潛在危險(xiǎn)，有文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)水腫程度與梗死面積和溶栓的時(shí)間密切相關(guān)，早期再灌注不僅不會(huì)加重腦水腫，反而可改善臨床預(yù)后。介入性溶栓后常規(guī)給予甘露醇或甘油果糖等脫水治療。必要時(shí)可配合腦保護(hù)劑馬來(lái)酸桂哌奇特320 mg/d，或依達(dá)拉奉30 mg，2次/d靜脈輸入。

3.3 其他 溶栓過(guò)程中，常會(huì)出現(xiàn)血栓溶解后存在血管狹窄，這些狹窄可能是血栓形成的主要原因，并可誘發(fā)血栓再次形成導(dǎo)致溶栓失敗，本組病例中發(fā)現(xiàn)有二例患者存在血管狹窄，但未達(dá)到球囊支架置入指征，可給抗凝治療，靜點(diǎn)奧扎格雷納80 mg，2次/d，10～14 d為一療程，或常規(guī)口服阿司匹林300 mg/d，氯比格雷75 mg/d，3個(gè)月后改為阿司匹林100 mg/d 長(zhǎng)期服用[5]。

4 結(jié)果

除4例患者因劇烈躁動(dòng)終止溶栓行保守治療外，其余34例患者經(jīng)溶栓后閉塞動(dòng)脈開(kāi)放，尿激酶用量20～80萬(wàn)u，臨床癥狀改善，癱瘓側(cè)肢體肌力恢復(fù)達(dá)4級(jí)，住院7～20 d康復(fù)出院。

5 討論

時(shí)間窗內(nèi)動(dòng)脈溶栓是用導(dǎo)管將溶栓藥物直接注入病變所在大血管內(nèi)，具有用藥劑量小，副作用少，療效快，致殘率低等優(yōu)點(diǎn)。但從接診到明確診斷到進(jìn)入導(dǎo)管室，必須分秒必爭(zhēng)完善各類檢查及談話簽字，嚴(yán)格把握發(fā)病時(shí)間在6～8 h以內(nèi)，這與各科室的積極配合密不可分，但術(shù)中的密切配合和術(shù)后的精心護(hù)理也是保證手術(shù)成功減少術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。

[1]賈建平，崔麗英，王偉.神經(jīng)病學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2008:175-183.

[2]郭新平.血管內(nèi)栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤圍手術(shù)期護(hù)理.中國(guó)民康醫(yī)學(xué)，2007:18(15).

[3]邢志剛，陶恩祥.現(xiàn)代神經(jīng)病學(xué).廣東高等教育出版社，2000:145-146.

[4]楊莘.神經(jīng)疾病特色護(hù)理技術(shù).科學(xué)技術(shù)出版社，2008，3;236-237.

[5]林永善，楊志英.頸總動(dòng)脈注射尿激酶合劑治療急性腦梗死.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)病學(xué)，2008，11(4):60-61.