郜瑞紅

鼻咽癌是我國常見的惡性腫瘤之一，放射治療是目前首選治療方法。早期鼻咽癌放療后5年生存率為70%～90%，中晚期鼻咽癌放療后5年生存率為20%～30%。在放療中，射線照射在體表接近腫瘤部位的同時，對人體正常組織也會產生一定的影響，造成局部或全身的放射不良反應與損傷。因此，放射治療的同時要注意不良反應的治療及護理。治療時間長、副反應大、費用高，如何使患者順利完成全程放療，給護理工作提出更高的要求，健康教育尤為重要，現(xiàn)就有關體會述及如下。

1 一般資料

2005年6月至2010年6月，我科收治43例鼻咽癌患者，其中男37例，女6例，年齡21～58歲，平均35.8歲，鼻咽局部根治放射劑量DT70～75 Gy;頸部預防量45～50 Gy;頸部根治劑量為65～70 Gy。放療期間患者均出現(xiàn)不同程度的不良反應，本組病歷入院后護士及時進行健康指導，提出護理問題，制定護理計劃，實施護理措施及心理護理。結果43例鼻炎癌患者放療后出現(xiàn)不同程度的不良反應，均得到有效治療，效果較好。

2 護理

2.1 心理護理 放療前護士應做好健康宣教，多數(shù)患者對放療知識缺乏，護士應向其及家屬介紹有關放療知識，放療中可能出現(xiàn)的副反應及需配合的注意事項，使患者消除恐懼心理，幫助其建立有利于治療和康復的最佳心理狀態(tài)。護士應具備高度同情心和責任感，尊重患者，熱情關懷患者，與患者建立良好的關系，盡量消除不良刺激，取得家屬配合，滿足患者情感上的需要，穩(wěn)定患者的焦慮情緒，醫(yī)護人員對患者的解釋務求一致，精細的護理和精湛的技術，可減輕患者的痛苦，護士應給與更多的關懷和愛心，幫助患者建立起堅強的意志，增強戰(zhàn)勝疾病的信心，更好的配合治療。

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2.2 口腔護理 在放療前仔細檢查口腔牙齒，有齲齒在放療前修補，不能修補的牙齒或殘根應給予拔除，消除口腔牙齦一切疾患，再進行放射治療，囑患者每日飯后用含氟牙膏刷牙，多貝爾氏液漱口或生理鹽水漱口，囑戒煙酒，以防口腔黏膜反應。

2.4.2 消化道反應 表現(xiàn)為食欲不振，味覺減退，惡心、嘔吐、甚至腹瀉或腹痛等，可用藥物治療，如胃復安、思密達等，飲食以清淡流食為主。食物細軟易吞咽、消化、吸收，并以少量多餐的方式，保證營養(yǎng)總熱量的攝入。

2.4 放療中不良反應的護理

2.4.3 放射性口腔黏膜炎，口腔黏膜出現(xiàn)糜爛、潰瘍，潰瘍引起劇痛，是鼻咽癌最常見的放療反應，一般在放療1-2周后出現(xiàn)(10～20 Gy，黏膜炎Ⅰ級)，常伴有輕度味覺改變、口干和唾液變得粘稠，味覺改變和受照射區(qū)域黏膜充血明顯加重，伴疼痛(30～40)Gy，黏膜炎Ⅱ級)患者進食受限，僅能進軟食或半流，放療5～6周(50～60 Gy)時甚至更早時間，大片假膜形成，口干及咽喉劇痛(黏膜炎Ⅲ級)，此時，患者因咽痛而致進食困難，指導患者進食清涼，無刺激的食物，在飯前30 min口含或吞咽少量的(利多卡因50 ml，慶大霉素80萬單位，地塞米松25 mg，生理鹽水500 ml)口服溶液，可減輕疼痛水腫，黏膜潰瘍用(復合維生素B，維生素C，復方新若明，黃連等量碾成1米)點在潰瘍處，效果佳并注意保持口腔清潔，每日大量飲水約2000～3000 ml，加快毒素排泄。

2.3 放療前護理 照射前指導患者保護照射野皮膚對預防放射性皮炎的重要性，皮膚放射性反應的嚴重程度不僅與劑量有關，與放療期間局部護理也有關系。盡量避免衣領等對頸部照射野內皮膚的摩擦，忌搔抓，不可帶化纖類的圍巾，忌暴曬。囑其穿全棉柔軟內衣，照射野可用溫水和柔軟毛巾輕輕沾洗或輕拍，局部禁用肥皂擦洗或熱水浸洗。禁用碘酒、酒精等刺激性消毒劑，忌用化妝品外涂，不可貼膠布，因氧化鋅為重金屬，在進入放射治療室時不可帶金屬物品，以免增加射線吸收，而加重皮膚損傷;并指導患者保持照射皮膚劃痕線清楚，切勿洗脫照射野標志。

2.4.4 照射野皮膚反應的護理，皮膚反應如紅斑，干性脫皮及濕性脫皮，紅斑為Ⅰ度放射性反應，一般不做處理，可自然消退，干性皮炎如瘙癢可用3%，薄荷淀粉局部使用，對濕性皮炎Ⅱ-Ⅲ度，應采取暴露方法，避免感染，外涂抗生素藥膏，如:燒傷濕潤膏，康復新軟膏，使用促進表皮生長的藥物，Ⅲ度皮膚反應時應密切觀察其變化，必需時停止放療，指導 患者勤剪指甲，切勿用手指抓撓，防感染。

2.4.6 鼻腔出血 放射線在殺死癌細胞的同時，也會引起鼻腔，鼻黏膜損傷，使正常的分泌功能及清潔功能喪失或降低而繼發(fā)感染，并使鼻咽部癌組織壞死脫落而出血，護士應密切觀察生命體征變化，嚴密觀察出血量，指導患者將口中血液吐出勿咽下，以便準確估計出血量，同時又可避免血液誤咽胃內引起惡心、嘔吐，加重恐懼。少量鼻出血者，指導用手捏兩側鼻翼10～15 min同時用冰袋或濕毛巾敷前額和后頸，用10%麻黃素0.1%腎上腺素浸潤沙條或凡士林油沙條后行鼻孔堵塞止血，頭偏向一側，保持呼吸道通暢，迅速建立靜脈通路，止血補液。

2.4.1 骨髓造血系統(tǒng)，對放射線高度敏感，在放療后第2周就可出現(xiàn)全身反應，主要表現(xiàn)為白細胞、血小板下降，指導患者每周一為血常規(guī)檢查日，要及時抽血化驗，發(fā)現(xiàn)白細胞低于4.0×109/L，血小板低于80×109/L時，應考慮暫停放療，配合升白藥物治療，并注意加強營養(yǎng)，進食具有補氣養(yǎng)血的食品，如:雞、鴨、魚、肉、豬肝、大棗、赤豆、黑米粥、香菇、黑芝麻、菠菜等及新鮮蔬菜和水果。忌辛辣刺激性食物。

對于該文全程教育組我們?yōu)榛颊吲浜先探】到逃桨高M行護理，具體護理方案為：①成立健康教育小組：從院內選擇多名具有糖尿病專業(yè)護理知識的護理人員，通過對于競爭上崗的方式的應用，從護士小組當中選出責任小組組長，在護理干預前，進一步的進行崗位要求和知識梳理。同時聘請具有糖尿病多學科、多科室、專業(yè)治療和教育經驗的專科醫(yī)生進行宣講，從護士和營養(yǎng)師，心理理療師等各個角度進行綜合的考慮，充分的將專業(yè)特長發(fā)揮，以便對患者進行糖尿病的預防指導，做好對于糖尿病患者的健康教育工作[5]。

2.4.5 急性放射性腮腺炎，一般出現(xiàn)在放療后第1～3天，主要表現(xiàn)為一側(個別為雙側)的腮腺區(qū)腫脹疼痛，嚴重者局部皮膚紅，皮溫增高，并伴有發(fā)熱由于腮腺導管很細，放療使導管上皮細胞水腫致使唾液潴留所致，無特效治療手段，僅為對癥處理，關鍵在于預防，指導患者在放療前幾次，盡量不吃任何可能導致唾液分泌增加的食品，即可避免。

??王原祁:《麓臺題畫稿》，載盧輔圣主編《中國書畫全書》十二卷，上海書畫出版社2009年版，第288、286頁。

2.4.7 指導加強下頜關節(jié)功能鍛煉的意義 防止下頜關節(jié)功能障礙，咀嚼肌顳頜關節(jié)受到照射可引起不同程度的的張口困難、頸部活動受限，放療期間應根據(jù)身體情況做一些適當?shù)幕顒?，作頸前后左右手緩慢旋轉運動，每日放療時指導患者張口，咬瓶塞或光滑的小圓木等，并按摩顳頜關節(jié)，提高生存質量。

2.5 放療后護理 告誡患者勿用手挖鼻腔、擤鼻涕，打噴嚏是不要過于用力，以免引起鼻黏膜出血，保護后放射野內皮膚，原有的皮脂腺分泌功能和皮膚保護功能均被破壞，出現(xiàn)皮膚干燥、變薄，皮膚愈合能力下降，此時要特別注意保護放療區(qū)皮膚清潔，避免化學及物理性刺激，預防感冒，繁殖發(fā)生急性蜂窩織炎，注意口腔衛(wèi)生。放療后3年內勿拔牙，避免誘發(fā)頜骨骨髓炎，堅持張口鍛煉，防止咀嚼肌及周圍組織纖維化，以防止發(fā)生張口困嫩，指導患者定期復查。

針對此類業(yè)務，納稅人只有在一般計稅方法下才可以按差額計稅。在簡易計稅方法下不可以按差額計稅，只能以全部價款和價外費用為銷售額，按照規(guī)定計算繳納增值稅。

3 討論

為預防鼻咽癌放射治療并發(fā)癥的發(fā)生，在放療前、中、后的護理及健康指導尤為重要，通過開展放療全程健康教育、幫助其了解合理的生活方式、衛(wèi)生習慣與健康的關系，對保證治療計劃順利進行具有積極作用。