鄺陽(yáng) 張曉波

我國(guó)目前已進(jìn)入老齡化時(shí)期，男性老年人前列腺增生(BPH)及前列腺腫瘤日趨嚴(yán)重。經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)(TURP)是目前治療前列腺增生及前列腺良性腫瘤的主要方法之一[1]。老年患者多數(shù)合并有慢性支氣管炎，嚴(yán)重心肺功能不全、高血壓、糖尿病等。老年人機(jī)體代償功能低下，對(duì)手術(shù)及麻醉的耐受性低，在術(shù)中極易出現(xiàn)意外，增加了術(shù)中的護(hù)理難度。我院在2006年1月至2009年12月實(shí)施了高齡前列腺汽化電切術(shù)135例，均獲成功，現(xiàn)將護(hù)理方法報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組患者135例，75～97歲，平均86歲，排尿不暢，病史最長(zhǎng)23年，最短1年，夜尿2～10次。有急慢性尿潴留病史者52例，B超檢測(cè)剩余尿50～600 ml，經(jīng)腹B超檢測(cè)前列腺重量36～110 g，平均73 g。術(shù)前合并慢性支氣管炎、肺心病60例，有腦梗死病和帕金森氏病21例，高血壓、糖尿病、哮喘、膽囊胃腸疾病、骨關(guān)節(jié)風(fēng)濕病90例。手術(shù)時(shí)間30～120 min。麻醉101例腰硬聯(lián)合麻醉，34例行氣管靜脈復(fù)合麻醉。

2 護(hù)理方法

2.1.1 術(shù)前方法 術(shù)前訪視術(shù)前一天下午由巡回護(hù)士或器械護(hù)士和麻醉醫(yī)生到病房進(jìn)行訪視。①了解患者情況查閱病例，翻閱患者的生化檢查指標(biāo)是否正常，既往病史，過(guò)敏史，手術(shù)史及心肺腦肝腎各臟器的狀況及血型，各種內(nèi)科疾病均應(yīng)在術(shù)前予以糾正，各項(xiàng)指標(biāo)均應(yīng)在正常范圍內(nèi)，否則在術(shù)中很危險(xiǎn)。②觀察患者肢體血液循環(huán)情況及皮膚是否完整。③了解患者的心理狀態(tài)，熱情回答患者及家屬的詢(xún)問(wèn)，通過(guò)與患者及家屬的溝通120例患者表現(xiàn)出不同程度的緊張與恐懼，15例因做過(guò)同類(lèi)手術(shù)不緊張很平靜。因高齡患者反應(yīng)力、注意力、聽(tīng)力都有不同程度的障礙，讓家屬配合用手勢(shì)表示，與患者進(jìn)行溝通，反復(fù)告知家屬術(shù)前禁食水。用幻燈片打出讓患者自己看手術(shù)室的環(huán)境，模型的手術(shù)體位及手術(shù)成功的范例，消除其心理負(fù)擔(dān)，使患者在最好的心理狀態(tài)下接受手術(shù)。

2.1.2 術(shù)前儀器及器械的檢查工作及灌洗液的準(zhǔn)備 手術(shù)前一天下午巡回護(hù)士檢查第二天要用儀器設(shè)備是否處在備用狀態(tài)，不能馬虎，檢查工作非常必要，以幫助我們提高應(yīng)付意外情況的能力。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 患者入手術(shù)室前，手術(shù)室的溫度維持在22℃ ～24℃，濕度保持在50%～60%。

2.2.2 患者入室后，要嚴(yán)格執(zhí)行核對(duì)制度，包括患者姓名及手術(shù)部位。用輕松語(yǔ)言告訴老人不要緊張，配合手術(shù)。常規(guī)建立靜脈通道，因?yàn)榻厥?，選擇上肢靜脈，用18號(hào)、20號(hào)留置針靜脈二路穿刺，高齡患者應(yīng)控制滴速防止發(fā)生肺水腫[2]。上肢靜脈很快到達(dá)肺循環(huán)，如有意外情況發(fā)生，給藥很快達(dá)到效果。

2.2.3 麻醉配合因高齡患者聽(tīng)力欠佳，護(hù)士將患者最大限度的擺成“蝦米狀”，配合麻醉醫(yī)生將患者體位呈現(xiàn)最佳狀態(tài)，按無(wú)菌技術(shù)進(jìn)行麻醉操作穿刺，以完成腰硬聯(lián)合麻醉。氣管靜脈復(fù)合麻醉平臥位。高齡患者由于心血管系統(tǒng)的退行性變，對(duì)血液動(dòng)力學(xué)變化反應(yīng)性差，且合并有多種內(nèi)科疾病，血壓、心率、呼吸均會(huì)有變化，肝臟、腎臟不同程度萎縮。麻醉意外易導(dǎo)致呼吸抑制及腦血管意外等[3]。麻醉醫(yī)生隨時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、心電、血氧飽合度、呼吸、血糖等，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題巡回護(hù)士及時(shí)遵醫(yī)囑給藥。必備急救藥品提前備好，寫(xiě)上藥品名稱(chēng)。135例患者在麻醉與護(hù)理的充分配合下，均未發(fā)生麻醉意外。

2.2.4 手術(shù)體位安置 患者先平臥，將床體下部放到最低，在腘窩處床兩側(cè)插入擺小腿的固定架，在固定架上墊好棉墊，將小腿放在固定架的棉墊上，避免壓迫腓總神經(jīng)，擺好截石位后，檢查固定架的松緊度，觀察好下肢血運(yùn)，用固定帶系好，以防發(fā)生不良后果。

2.2.5 維持患者體溫 患者的體溫會(huì)隨著手術(shù)進(jìn)行過(guò)程逐漸降低，文獻(xiàn)報(bào)道，低溫環(huán)境，冷血，液體的輸注，麻醉劑對(duì)體溫的調(diào)節(jié)作用，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，補(bǔ)液量大，大量冷液沖洗體腔等，均會(huì)使術(shù)中高齡患者體溫降低，老年人自身出現(xiàn)原因?qū)涞哪褪芰Σ畎l(fā)生低溫，體溫過(guò)低可造成機(jī)體耗氧量增加，二氧化碳生成增多，心肌缺血，心排血量增加，免疫力降低，感染增加，凝血功能差。尤其對(duì)老年患者易發(fā)生心衰，是很危險(xiǎn)的[4]。本研究中，手術(shù)間溫度維持在22℃ ～24℃，不存在低溫環(huán)境，不過(guò)多暴露軀體，暴露部位蓋好被，尤其冬春季節(jié)，皮膚消毒液，輸液，輸血還有術(shù)中大量沖洗液加熱至35℃，使用充氣式保溫毯、熱水帶、暖棉毯給患者加溫，通過(guò)覆蓋物可減少熱量散發(fā)，防止患者體溫降低，能降低感染率及心腦血管意外的發(fā)生[5]。

2.2.6 嚴(yán)密觀察術(shù)中病情變化積極采取措施 ①術(shù)中所用器械均用生理鹽水沖洗，避免刺激生理組織;②術(shù)中出血影響手術(shù)的安全性，巡回護(hù)士遵術(shù)者醫(yī)囑，用加溫沖洗液及時(shí)沖洗，保持術(shù)野清晰，以縮短手術(shù)時(shí)間。定遵醫(yī)囑沖洗，避免沖洗液大量吸收，循環(huán)負(fù)荷過(guò)重而發(fā)生水中毒;③監(jiān)測(cè)血壓、心率，高齡患者在麻醉和手術(shù)過(guò)程中受麻醉藥物影響及手術(shù)創(chuàng)傷出血缺氧，水電離解質(zhì)的酸堿平衡失調(diào)，大量沖洗液等，都可引起心率紊亂，甚至心跳驟停，及血壓降低或升高。常規(guī)稀釋阿托品0.1 m/ml，多巴胺20 mg/2 ml等藥物，遵麻醉醫(yī)生的醫(yī)囑積極配合處理，及時(shí)調(diào)整輸液速度，輸入晶體液和膠體液補(bǔ)充血容量，必要時(shí)輸血防止血壓劇烈波動(dòng)，維持循環(huán)功能穩(wěn)定，有利于患者的心肌保護(hù);④出血量觀察，觀察顏面部及指甲顏色還有沖洗液的顏色，計(jì)算出血量，根據(jù)心率、血壓必要時(shí)輸血。

2.3 術(shù)畢患者截石位的改變 截石位雙腿抬高于心臟平面，腿部壓力明顯降低，由于雙腿的豎起抬高，大量的血液回流到心臟，下肢內(nèi)的血管擴(kuò)張，使心臟的負(fù)荷急劇增加?；颊呓厥坏狡脚P位會(huì)使血壓、心率發(fā)生改變，同時(shí)過(guò)快放平雙下肢可導(dǎo)致嚴(yán)重的血液動(dòng)力學(xué)紊亂。肢體放平后大量血液瞬間移向下肢，可造成有效循環(huán)血量銳減，血壓下降，心率反射性增快;單腿慢放，能使心血管系統(tǒng)在短時(shí)間內(nèi)有一定的代償適應(yīng)過(guò)程，后再慢放另一側(cè)小腿時(shí)，血壓、心率波動(dòng)不大[6]。本研究中均為高齡患者，全身代償功能減退，心血管系對(duì)β-腎上腺素能反應(yīng)性降低，血液動(dòng)力學(xué)的劇變甚至可以引起嚴(yán)重的腦血管意外及體位性低血壓。本研究中除了注意體位的改變外，還同時(shí)預(yù)注麻黃素預(yù)防老年截石位放腿時(shí)引起的低血壓。

3 小結(jié)

經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)能有效治療良性前列腺增生，具有安全、并發(fā)癥少、療效確切特點(diǎn)，提高老齡人口的生活質(zhì)量。本研究中高齡患者均合并多種疾病，由于手術(shù)室護(hù)士在術(shù)前做好了充分的準(zhǔn)備，了解高齡患者的特點(diǎn)，術(shù)中正確擺放體位，利用多種方法防止體溫降低，嚴(yán)密觀察病情變化，配合醫(yī)生積極處理，防止意外發(fā)生。采用改良截石位擺放小腿，改變體位小心，單側(cè)緩慢放小腿，再緩慢輕放另一側(cè)小腿，避免因體位突然改變導(dǎo)致低血壓。使每位患者均順利能過(guò)了手術(shù)，降低了高齡患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減少了并發(fā)癥的發(fā)生。

[1]胡鳳鳴.陸林法.經(jīng)尿道電汽化加電切術(shù)治療前列腺增生癥180例臨床分析.中國(guó)男科學(xué)雜志，2007，5，53(5).

[2]黃輝.姜志連.102例高齡患者全髖置換術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理.中華護(hù)理雜志，2009，9，796(9).

[3]王世泉.老年麻醉中教訓(xùn).麻醉意外.人民衛(wèi)生出版社，2002，4，135(1).

[4]孫育紅.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中患者體溫變化的觀察.中華護(hù)理雜志，2009，10，935(10).

[5]陸冠宇.孫育紅.術(shù)中病人體溫變化的研究.護(hù)理研究，2004，12，2118(18).

[6]馬靜.谷巧月.膀胱截石位術(shù)后下肢擺放方法對(duì)老年直腸癌患者血液動(dòng)力學(xué)的影響.中華護(hù)理雜志，2007，9，848(9).