郭紅雨 包改輝

高血壓腦出血是嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的疾病，保守治療死亡率高達(dá)60%～70%，隨著外科手術(shù)設(shè)備及技術(shù)的提高，死亡率逐年下降[1]。但術(shù)后再出血仍是嚴(yán)重且棘手的問(wèn)題。我院2005年6月至2009年10月高血壓腦出血行小骨窗血腫清除或去骨瓣減壓血腫清除術(shù)后再出血35例，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組35例，其中男25例，女10例，年齡50～80歲。均有明確的高血壓病史，GCS評(píng)分3～5分15例，5～8分18例，＞8分2例。一側(cè)瞳孔散大30例，雙側(cè)瞳孔散大5例。

1.2 臨床表現(xiàn) 再出血臨床表現(xiàn)清醒患者頭痛加重，出現(xiàn)嘔吐;術(shù)后清醒患者意識(shí)加重或再發(fā)昏迷;減壓窗張力增高;偏癱情況加重;一側(cè)瞳孔散大等。

1.3 頭顱CT掃描 35例再出血均經(jīng)CT掃描確診，再出血均位于原發(fā)部位:基底節(jié)28例，丘腦出血3例，腦葉出血3例，小腦1例。其中32例術(shù)前CT表現(xiàn)血腫邊界不規(guī)整，血腫與腦組織呈混雜狀態(tài)的高密度。合并破入腦室系統(tǒng)19例。4例出血量小于30 ml無(wú)腦疝，經(jīng)原血腫腔留置的引流管注入尿激酶治療，尿激酶1～2萬(wàn)U/次，夾閉4 h后開(kāi)放，12 h后可重復(fù)一次，3～5次即可。

1.4 方法 采用直切口小骨窗血腫清除29例和去骨瓣減壓血腫清除6例。術(shù)后再出血時(shí)間:術(shù)后6 h以內(nèi)出血者20例，6～24 h14例，1 d以上者1例。出血量30～120 ml。32例再次手術(shù)均行去骨瓣減壓血腫清除術(shù)，出血破入腦室系統(tǒng)病例同時(shí)行腦室外引流。3例放棄治療。

2 結(jié)果

本組35例中，預(yù)后良好率25例，隨訪1年，生活均能自理。預(yù)后不良10例，重殘6例，植物生存1例，放棄治療1例，死亡2例，1例因再出血量較大致腦疝，致中樞呼吸循環(huán)衰竭死亡，1例死于多器官功能衰竭。

3 討論

3.1 再出血的原因 高血壓腦出血術(shù)后并發(fā)再出血是最嚴(yán)重最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，引起再出血的原因有下列幾方面:凝血機(jī)制障礙:腦組織是含促凝血因子最高的組織，當(dāng)腦出血后，腦組織破壞，釋放這種因子入血液循環(huán)，啟動(dòng)凝血和纖溶作用，引起局部消耗性凝血障礙，造成出血現(xiàn)象[2];長(zhǎng)期高血壓，血管玻璃樣變性，術(shù)中止血困難，術(shù)后血壓波動(dòng)時(shí)易使血管再次破裂出血;高血壓腦出血一般均為細(xì)小血管或微型、粟粒樣動(dòng)脈瘤出血，血腫清除后，血腫腔內(nèi)壓力下降，易引起減壓后血腫腔周?chē)M織過(guò)度灌注水腫，造成腦組織缺血缺氧軟化壞死，微動(dòng)脈瘤缺少原有正常結(jié)構(gòu)的支持，使其內(nèi)外壓力失衡，增加了再出血的危險(xiǎn)性。出血的制止也依賴于良好的血管彈性。高血壓腦出血以老年人為多，其血管彈性和凝血機(jī)制較差，血腫腔及手術(shù)創(chuàng)道很容易再出血;發(fā)病6 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，血腫腔減壓后發(fā)生再出血的可能性較大，而在發(fā)病后6 h后進(jìn)行手術(shù)，其安全系數(shù)增高;手術(shù)操作粗糙，吸引管吸力過(guò)大及吸引管過(guò)粗，使血腫周?chē)X組織損傷出血;手術(shù)時(shí)血腫清除過(guò)于干凈，致使附著于破裂血管處的凝血塊脫落致再次出血;基礎(chǔ)疾病及不良嗜好增加了再出血的危險(xiǎn)性，關(guān)顱時(shí)血壓偏低，也可能掩蓋可能的出血點(diǎn)[3]。

3.2 預(yù)防措施 手術(shù)操作要輕柔，應(yīng)盡量避免損傷血腫周?chē)匾难芎蜕窠?jīng)結(jié)構(gòu);術(shù)中盡量清除血腫，但不必太刻意將血腫全部清除;充分暴露血腫腔，保證良好的深部照明，視野清晰，直視下操作，吸力不宜過(guò)大，只在血腫腔內(nèi)操作，吸血腫不吸血腫壁[4]。對(duì)粘連較緊的小血塊應(yīng)予以保留，不能強(qiáng)行吸除。距離大腦皮質(zhì)切口較遠(yuǎn)、位置深在的血腫切勿盲目掏吸，生理鹽水沖洗，借助腦波動(dòng)使血腫推移到視野內(nèi)再清除，以免加重腦組織及腦血管損傷，以及造成新的出血;對(duì)于頑固性高血壓可使用微量泵控制輸注硝酸甘油或硝普鈉，保證平穩(wěn)降壓，以防血壓波動(dòng)太大，造成再出血及血壓下降過(guò)快過(guò)低，導(dǎo)致腦灌注不足。關(guān)顱時(shí)切忌麻醉過(guò)淺，以免疼痛刺激導(dǎo)致血壓升高或氣管插管刺激致患者躁動(dòng)使血壓升高;術(shù)后患者應(yīng)入ICU病房加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，保持頭高位20°～30°以利靜脈回流。避免頭部過(guò)頻搬動(dòng)，保持呼吸道通暢，防止嗆咳、嘔吐，保持通暢大便;加強(qiáng)術(shù)后監(jiān)測(cè)，防止再出血。

總之，術(shù)后須密切觀察，必要時(shí)轉(zhuǎn)手術(shù)治療。再出血量較大(＞30 ml)，占位效應(yīng)明顯，中線移位，病情進(jìn)行性惡化者，應(yīng)盡早行二次開(kāi)顱手術(shù)清除血腫。

[1]劉承基.腦血管外科學(xué).江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2002:307-335.

[2]Telleria Diaz A.Surgical treatment of hypertensive spontaneousintracerebral hemorrhage:behavior yet to be defined.Rev Neurol，1998，27(155):162.

[3]付長(zhǎng)留.高血壓腦出血術(shù)后再出血臨床分析.中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2001，6(4):249.

[4]劉承基.腦血管外科學(xué).江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2000:333.