孫杰 李志娟

前置胎盤(pán)是引起妊娠期晚期出血的主要原因，超聲檢查是目前胎盤(pán)定位的首選，掃查途徑可經(jīng)腹部、經(jīng)會(huì)陰或經(jīng)陰道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年6月至2009年6月孕12周后孕婦，主要是孕28～42周孕婦，近萬(wàn)余名，常規(guī)檢查胎盤(pán)位置，厚度、成熟度，胎盤(pán)下緣與子宮內(nèi)口的關(guān)系。

1.2 方法 使用美國(guó)GE-730彩色超聲診斷儀，飛利浦HDII彩色超聲診斷儀，腹部探頭頻率3.5 MHz，陰式探頭頻率10 MHz。經(jīng)腹超聲檢查，孕婦仰臥位，探頭置于恥骨聯(lián)合上方縱向掃查。經(jīng)會(huì)陰超聲檢查時(shí)，在探頭上涂少量耦合劑，套上一次性PE手套作為保護(hù)膜，并且在保護(hù)膜外涂上適量耦合劑，孕婦取膀胱截石位，探頭置于尿道外口和陰道口處，做縱向檢查。經(jīng)陰道超聲檢查時(shí)，探頭上端涂適量耦合劑，然后戴上無(wú)菌避孕套，輕輕置探頭與陰道中段或抵達(dá)宮頸、穹窿部，調(diào)整探頭方向以顯示宮頸內(nèi)口與胎盤(pán)下緣。

2 結(jié)果

所檢孕婦中，經(jīng)腹部超聲檢查確診前置胎盤(pán)43例，20例可疑前置胎盤(pán)，經(jīng)會(huì)陰或經(jīng)陰道超聲診斷前置胎盤(pán)8例，余12例排除前置胎盤(pán)。經(jīng)隨診3例誤診。48例孕中期可疑前置胎盤(pán)經(jīng)隨診42例排除前置胎盤(pán)，僅6例確診為前置胎盤(pán)。副胎盤(pán)前置2例。

3 討論

3.1 病因 前置胎盤(pán)與下列因素有關(guān):①多產(chǎn)、多次人流術(shù)、多次刮宮術(shù)及子宮內(nèi)膜炎引起的子宮內(nèi)膜病變與損傷;②膜狀胎盤(pán)，多胎妊娠及羊水過(guò)多等引起的胎盤(pán)面積過(guò)大;③副胎盤(pán)等胎盤(pán)異常[1]。本組前置胎盤(pán)中有11例三胎二產(chǎn)，9例二胎一產(chǎn)，23例曾多次人流及刮宮，2例膜狀胎盤(pán)，5例雙胎妊娠，1例三胎妊娠，2例為副胎盤(pán)前置。

3.2 癥狀 前置胎盤(pán)的典型癥狀是妊娠晚期或臨產(chǎn)時(shí)，發(fā)生無(wú)誘因、無(wú)痛性反復(fù)陰道流血。

3.3 分型 胎盤(pán)在正常情況下附著于子宮體部的前壁、后壁，左、右側(cè)壁及宮底部，臨床上通常將孕28周后若胎盤(pán)附著子宮下段，下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎兒先露的情況，稱前置胎盤(pán)。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道在所有妊娠中，晚期前置胎盤(pán)的發(fā)生率約為0.5%～1%。在高齡孕婦及多胎妊娠中以及既往有剖宮產(chǎn)或流產(chǎn)史者，其發(fā)生率則明顯增高。前置胎盤(pán)的分類是根據(jù)胎盤(pán)下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系來(lái)確定的。

前置胎盤(pán)分四型:①完全性前置胎盤(pán):胎盤(pán)完全覆蓋宮頸內(nèi)口;②部分性前置胎盤(pán):胎盤(pán)下緣覆蓋部分宮頸內(nèi)口，但未越過(guò)內(nèi)口而伸至對(duì)側(cè)宮頸壁;③邊緣性前置胎盤(pán):胎盤(pán)下緣達(dá)到宮頸內(nèi)口邊緣但未覆蓋宮頸內(nèi)口;④低置胎盤(pán):胎盤(pán)下緣距離宮頸內(nèi)口2 cm以內(nèi)[2]。

3.4 體會(huì) 超聲診斷前置胎盤(pán)時(shí)必須注意妊娠周數(shù)。妊娠中期胎盤(pán)較大，約占宮壁一半面積，所以胎盤(pán)貼近或覆蓋宮頸內(nèi)口的機(jī)率較多，妊娠晚期胎盤(pán)面積減小，子宮下段形成及伸展增加了胎盤(pán)下緣與宮內(nèi)口的距離，故原在子宮下段的胎盤(pán)可隨宮體上移而改變?yōu)檎Ｎ恢锰ケP(pán)。因此，前置胎盤(pán)的診斷以孕28周后為宜，中期妊娠超聲發(fā)現(xiàn)的無(wú)臨床癥狀的前置胎盤(pán)多數(shù)學(xué)者認(rèn)為稱胎盤(pán)前置狀態(tài)較合適。

經(jīng)腹超聲檢查孕婦適度充盈膀胱才能顯示宮頸內(nèi)口，但過(guò)度充盈時(shí)，子宮下段受壓，前后壁貼近，易將下段誤認(rèn)為宮頸，出現(xiàn)前置胎盤(pán)的假陽(yáng)性;低側(cè)壁胎盤(pán)如在子宮旁矢狀檢查，胎盤(pán)的前后部分在子宮下端融合，易誤診為中央性前置胎盤(pán)，須采取經(jīng)宮頸內(nèi)口的正中矢狀切面并準(zhǔn)確判斷宮頸內(nèi)口可避免此假陽(yáng)性診斷;子宮下段局限性收縮，該處肌壁增厚，易誤認(rèn)為是宮頸，或誤認(rèn)為是胎盤(pán)，從而產(chǎn)生前置胎盤(pán)的假陽(yáng)性診斷，應(yīng)仔細(xì)辯別該回聲是不是胎盤(pán)回聲，最好是待宮縮波消失后再查再定;足月妊娠胎盤(pán)下界不清時(shí)，先找上界，若上界接近或達(dá)到宮底，則不能是前置胎盤(pán);后壁胎盤(pán)因胎先露遮擋，經(jīng)腹超聲不能充分顯示胎盤(pán)與宮內(nèi)口的關(guān)系，易漏診前置胎盤(pán)，可將孕婦臀部墊高或在腹部用手向上輕推胎先露，使后壁胎盤(pán)得以顯示清楚;后壁胎盤(pán)時(shí)，若先露與骶骨間距離＞1.6 cm時(shí)(也有學(xué)者認(rèn)為＞2 cm)，前置胎盤(pán)可能性大。

經(jīng)會(huì)陰、陰道超聲可彌補(bǔ)經(jīng)腹之不足，診斷壁前置胎盤(pán)較理想。如無(wú)陰道壁水腫，胎膜早硬，即使存在少量陰道流血也無(wú)妨，但動(dòng)作要輕柔，注意預(yù)防感染，不要將探頭直抵宮頸或穹窿部，先將探頭放入陰道中段，只要能顯示宮內(nèi)口和胎盤(pán)下緣即可。若存在經(jīng)陰道超聲禁忌，經(jīng)會(huì)陰超聲可避免胎先露干擾較好地顯示宮內(nèi)口與胎盤(pán)下緣，以免漏診。

筆者在這里還要提出副胎盤(pán)的問(wèn)題。如果發(fā)現(xiàn)副胎盤(pán)靠近宮頸，且胎盤(pán)的主要部分位于宮頸的另一邊，很可能出現(xiàn)連接兩部分胎盤(pán)之間的血管跨越宮頸內(nèi)口的現(xiàn)象。如果在分娩中造成這些血管的斷裂，將引起嚴(yán)重的失血。唯一能夠發(fā)現(xiàn)這個(gè)異常結(jié)構(gòu)的方法是觀察宮頸區(qū)域的彩色血流圖，可以看到跨越宮頸的血管。

3.5 鑒別診斷 前置胎盤(pán)主要應(yīng)與位于宮頸內(nèi)口處的絨毛膜下血腫相鑒別。絨毛膜下血腫也可以表現(xiàn)為低回聲或中等回聲，如位于宮頸內(nèi)口處時(shí)類似于胎盤(pán)覆蓋宮頸內(nèi)口。但胎盤(pán)回聲均勻，血腫回聲不均勻，血腫早期為高回聲，之后逐漸變成低回聲甚至無(wú)回聲，經(jīng)線也可逐漸變小[3]。

前置胎盤(pán)在妊娠晚期易發(fā)生出血，如處理不當(dāng)，可危及母嬰生命;前置胎盤(pán)易發(fā)生胎盤(pán)植入，產(chǎn)后出血，產(chǎn)后感染。胎盤(pán)的定位，目前超聲是首選，這就要求超聲工作者認(rèn)真、細(xì)致檢查，掌握好哪些情況易漏診，哪些情況易誤診，為臨床提供明確診斷，指導(dǎo)孕期保健，計(jì)劃分勉方式，確保母嬰平安。

[1]李勝利.胎兒畸形產(chǎn)前超聲診斷學(xué).人民醫(yī)出版社，2007:534.

[2]周永昌，郭萬(wàn)學(xué).超聲醫(yī)學(xué).科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2002:1422.

[3]賈譯清.臨床超聲鑒別診斷學(xué).江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2007:854.