高文杰

腹外疝是普外科常見的疾病之一，疝手術(shù)修補術(shù)是主要治療方法。傳統(tǒng)的腹股溝疝手術(shù)修補方法，傳統(tǒng)的疝修補術(shù)存在10%～15%的復(fù)發(fā)率，人造網(wǎng)片及網(wǎng)塞的臨床使用，使疝修補術(shù)向無張力方向發(fā)展，被譽為疝手術(shù)的里程碑。1989年Rutkow醫(yī)生首次施行疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù)，其復(fù)發(fā)率約在1%。本院2005年1月至2009年12月施行疝環(huán)充填式無張力修補術(shù)30例，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共30例，男20例，女10例，年齡20～67歲，平均57.4歲，腹股溝斜疝10例，直疝8例，復(fù)發(fā)疝2例，其中2例嵌頓疝為斜疝。同時伴有老年支氣管炎，心腦血管病，前列腺肥大者5例。

1.2 修補材料和手術(shù)方法 本組30例均在連續(xù)硬膜外麻醉下手術(shù)，患者平臥，手術(shù)側(cè)略抬高便于顯露，作傳統(tǒng)切口約6 cm，依次切開皮膚、皮下組織、腹外斜肌腱膜，游離腹外斜肌腱膜上下片深面，打開提睪肌，于精索內(nèi)側(cè)找到疝囊，如疝囊小可不打開，如疝囊大則橫斷疝囊(遠(yuǎn)端疝囊不要剝離，以免引起術(shù)后陰囊血腫)，疝囊游離到疝囊至腹膜外脂肪處，橫斷疝囊，不作高位結(jié)扎，殘端結(jié)扎、縫扎后向上推入腹腔，將疝環(huán)充填物塞入內(nèi)環(huán)。如疝囊過大，可在距離疝囊頸3～5 cm處，貫穿縫扎，再將成型后的疝囊內(nèi)翻塞入腹腔。傘狀充填物的尖端向內(nèi)環(huán)口塞入，其外層葉瓣與內(nèi)環(huán)周圍平齊的腹橫筋膜縫合固定4～6針，患者咳嗽后、或腹壓增加后，以充填物不彈出為度。游離精索，在精索后方將網(wǎng)片平鋪在腹橫筋膜表面，圓頭端與恥骨結(jié)節(jié)上的腱膜樣組織縫合固定。防止補片移位及卷曲。補片與周圍的聯(lián)合肌腱、腹股溝韌帶縫合固定，近內(nèi)環(huán)精索通過網(wǎng)片預(yù)留孔。在精索處不可縫合過緊。然后縫合腹外斜肌腱膜、皮膚。

2 結(jié)果

本組患者手術(shù)時間平均39 min。患者術(shù)后6 h均能下床活動。術(shù)后切口疼痛2～3 d，給口服止痛劑后緩解1例輕微疼痛半年后自行好轉(zhuǎn)，無1例術(shù)后排尿困難，無l例引起其他并發(fā)癥或加重原有其他疾病。傷口處異物樣感2例。無傷口感染及其他并發(fā)癥。30例術(shù)后均獲隨訪，均無復(fù)發(fā)。

3 討論

傳統(tǒng)疝修補術(shù)復(fù)發(fā)率高，常見原因有:①傳統(tǒng)手術(shù)不符合人體生理解剖結(jié)構(gòu)的張力性修補和不同組織的相互縫合，術(shù)式選擇不當(dāng)和手術(shù)操作技術(shù)不熟練;②組織結(jié)構(gòu)的改變，破壞原有的生理功能，術(shù)后并發(fā)癥較多，恢復(fù)較慢，復(fù)發(fā)率較高;③腹股溝疝老年人發(fā)病率高，老年患者由于全身筋膜、腱膜組織退化，同時大多存在前列腺增生，習(xí)慣性便秘等因素，行傳統(tǒng)修補術(shù)并發(fā)癥較多，復(fù)發(fā)率更高，且復(fù)發(fā)后難以再次手術(shù)。疝環(huán)充填式無張力修補，可以避免修補局部的高壓，加強腹壁強度，消除縫合張力，修補更加牢固，符合生物力學(xué)和生理學(xué)要求，明顯減輕了局部疼痛感，最大限度減少了術(shù)后復(fù)發(fā)。本法適應(yīng)證較傳統(tǒng)疝修補術(shù)相對更寬，對于中度腹壓增高且腹股溝管后壁更為薄弱的患者亦可采用這種方法。

在手術(shù)操作中應(yīng)注意一下幾點:①發(fā)生腹股溝疝的大都為老年人，常伴有全身性疾病。因此術(shù)前要詳細(xì)詢問病史，了解有無引起腹股溝疝的病因，針對這些病因在術(shù)前制定出有針對性的治療計劃，改善全身狀況，消除疝的促發(fā)因素;②手術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，嚴(yán)密止血，解剖層次分明，追求清晰的手術(shù)視野，達(dá)到清晰寧靜的手術(shù)環(huán)境，輕柔的對待手術(shù)野的組織，關(guān)閉切口前盡量吸盡滲血，術(shù)后用手壓迫切口5 min，可有效的防止感染和血腫，引起植入物感染;③疝囊游離到疝囊頸部，不做高位結(jié)扎，殘端閉合后回納腹腔，充填物的大小要根據(jù)內(nèi)環(huán)的大小設(shè)計，如缺損太大要將二個充填物縫在一起進(jìn)行修補，遠(yuǎn)端疝囊避免不必要的剝離，只能完善的止血;網(wǎng)片在精索處縫合不可過緊，可防止出現(xiàn)陰囊血腫及睪丸腫脹。游離腹外斜肌腱膜，剝離精索，縫合固定網(wǎng)片時，避免神經(jīng)被損傷、縫合、結(jié)扎，在操作中要注意顯露和保護(hù)，如發(fā)現(xiàn)神經(jīng)被切斷，其殘端要用絲線結(jié)扎，以閉合神經(jīng)鞘，防止形成神經(jīng)瘤。

綜上所述，疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù)除適合各種類型的疝氣外，尤其適用于老年體弱者，也適用于巨大的腹股溝疝或復(fù)發(fā)疝。筆者認(rèn)為，該手術(shù)符合疝治療的現(xiàn)代觀點，即最大限度地不干擾腹股溝區(qū)的正常解剖結(jié)構(gòu)及修補的無張力化，值得在手術(shù)中應(yīng)用。

[1]傅仲學(xué).成人腹股溝疝修補術(shù)的歷史與現(xiàn)狀.國外醫(yī)學(xué):外科學(xué)分冊.1999，26(5):292-294.

[2]馬頌章，李燕青.疝環(huán)充填式無張力修補術(shù).臨床外科雜志，1998，6(4):234.

[3]馬頌章.我國疝和腹壁外科的回顧和展望.中華醫(yī)學(xué)會第十四屆全國外科學(xué)術(shù)會誶論文匯編，2001，11:1.

[4]馬頌章.無張力疝修補手術(shù)的一些問題.中國實用外科雜志，2001，21(2):67.