馬啟海

手是勞動(dòng)器官，結(jié)構(gòu)精細(xì)，深度燒傷后如處理不當(dāng)常遺留畸形或功能障礙。手背深度燒傷后易累及深部組織，伸肌蹬及指間、掌指關(guān)節(jié)背側(cè)關(guān)節(jié)囊極易損傷，自行愈合后常引起嚴(yán)重的攣縮畸形，晚期治療也比較困難。故深Ⅱ度以上伴有肌腱、骨質(zhì)損傷的Ⅲ度燒傷在全身情況允許時(shí)，應(yīng)盡早切痂腹部多蒂超薄皮瓣包埋術(shù)［1］。我院從2006年1月到2009年5月對(duì)17例手背深度燒傷病例實(shí)施腹部多蒂超薄皮瓣轉(zhuǎn)移包埋術(shù)，效果良好，現(xiàn)分析如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 本組17例，男15例，女2例。年齡21～44歲，面積2% ～10%，致傷部位均為手背及相應(yīng)手指，創(chuàng)面部位:右側(cè)10例，左側(cè)7例，三指受傷7例，四指受傷4例，指掌部受傷2例，手掌部受傷4例。其中7例合并面部燒傷。均為Ⅲ度創(chuàng)面，有肌肉、肌腱或骨外露。

1.2 方法 受傷后5～72 h進(jìn)行早期切痂術(shù)，切除結(jié)痂，松懈組織攣縮、止血后，以創(chuàng)面大小、形狀及肢體擺放舒適位置，在腹區(qū)設(shè)計(jì)皮瓣，與腹股溝韌帶上方1.0～2.0 cm稍偏外側(cè)，向上設(shè)計(jì)皮瓣，皮瓣可達(dá)12.0 cm，寬18.0 cm，蒂寬8.0 cm，切開(kāi)皮瓣邊緣，自皮下脂肪淺層鈍性切割分離，修剪多余脂肪組織，掀起皮瓣。將手置腹區(qū)，5個(gè)手指分別伸出后游離出合適皮瓣分別覆蓋于各手指創(chuàng)面，用1號(hào)絲線縫合，在手掌面與腹部創(chuàng)面之間填塞于凡士林油紗，再用濕紗布、干紗布及繃帶包扎，并用石膏托固定于功能位。術(shù)后采用預(yù)防感染治療，術(shù)后每天換藥1次，且要保持局部干燥，隨時(shí)觀察皮瓣血運(yùn)，注意患部保暖。15 d后行斷蒂手術(shù)，恢復(fù)手部外形，斷蒂后適當(dāng)鍛煉手部各關(guān)節(jié)，有利于功能的恢復(fù)，且防止關(guān)節(jié)攣縮及肌腱粘連。

2 結(jié)果

16例患者術(shù)后皮瓣成活，1例皮瓣遠(yuǎn)端部分失活?；颊邉?chuàng)面Ⅰ期愈合?；颊呓?jīng)3個(gè)月～12個(gè)月隨訪，無(wú)明顯臃腫現(xiàn)象，有7例患者出現(xiàn)輕度虎口及指蹼粘連，行手術(shù)修整，手術(shù)時(shí)盡可能采用手指根部側(cè)方鄰位皮瓣或手背移植皮瓣行“VY”或“Z”瓣重建術(shù)，使虎口、指蹼加深，將皮片移植在手指根部側(cè)并打包包扎［2］。1例皮瓣遠(yuǎn)端部分失活者重新清創(chuàng)縫合治愈。17例患者術(shù)后原手外形恢復(fù)良好，手的功能均有不同程度的恢復(fù)，能進(jìn)行日?；顒?dòng)。

3 討論

手是人的勞動(dòng)器官，且未暴露部位，直接損傷的機(jī)會(huì)很多，另外在面頸部或其他部位燒傷時(shí)，必然用手撲打或保護(hù)，增加了手部燒傷的機(jī)會(huì)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，燒傷的病例中約有44%～70%的病例伴有上肢或手部燒傷，手部深度燒傷的比例占8%～10%。手背皮膚薄而柔軟，易松動(dòng)而富有彈性，握拳時(shí)的面積較伸直時(shí)約增大25%，在指間關(guān)節(jié)處有多處橫紋利環(huán)狀隆起便于手指關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)，皮下組織少，只有一薄層疏松結(jié)紹組織將皮膚與下面的伸肌膀、關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)韌帶隔開(kāi)。因而手背燒傷后，特別是深度燒傷后易累及深部組織，伸肌蹬及指間、掌指關(guān)節(jié)背側(cè)關(guān)節(jié)囊極易損傷，自行愈合后常引起嚴(yán)重的攣縮畸形，晚期治療也比較困難。對(duì)深度受傷的創(chuàng)面早期覆蓋非常重要，后遺攣縮與增生畸形程度較輕，功能障礙較少，晚期修復(fù)也比較容易。目前認(rèn)為手部用皮瓣修復(fù)創(chuàng)面效果最佳。特別是對(duì)于肌腱及關(guān)節(jié)裸露范圍廣而無(wú)適宜有血運(yùn)組織覆蓋，宜采用腹部皮瓣。文獻(xiàn)報(bào)道［3］腹部皮瓣對(duì)于治療多個(gè)手指軟組織缺損，能最大程度保留手指功能。

腹部多蒂皮瓣修復(fù)手部創(chuàng)面，色澤、質(zhì)地、厚薄適宜，肢體制動(dòng)體位舒適，斷蒂時(shí)間短，皮瓣蒂部設(shè)計(jì)在靠近表淺軸型血管部位，蒂部通過(guò)皮支接受軸型血管供血，使真皮下血管網(wǎng)內(nèi)血流灌注壓升高，增加供血量，促進(jìn)靜脈回流，有利于皮瓣成活。此外該手術(shù)技術(shù)簡(jiǎn)單易行，隨意性大，可供取皮瓣的部位多。皮瓣供區(qū)在直接縫合后僅留線狀疤痕，即使供區(qū)不能縫合，植皮后也只是留下一周縫線疤痕，這是其他任何部位的游離皮瓣所不及的［4］。

我們總結(jié)本組手術(shù)，有以下幾項(xiàng)要注意:術(shù)前必須處理好創(chuàng)面。先行一期清創(chuàng)術(shù)，清除一切污物及失去活力的肌肉，伸肌表面盡可能保留一層腱膜組織，還要保留還有活力的、神經(jīng)血管、腱鞘、骨組織。早期指端發(fā)涼者要考慮盡早行切開(kāi)減張術(shù);切取皮瓣時(shí)應(yīng)考慮大小、距離，保證每個(gè)皮瓣的血液供應(yīng)。另外在皮瓣蒂部閉合時(shí)要松緊適當(dāng)，不能過(guò)緊或過(guò)度牽拉，以免影響皮瓣血液供應(yīng)?？p合時(shí)邊緣先固定縫合，再行連續(xù)氈邊縫合;拆線時(shí)間應(yīng)盡早，一般15 d左右，這樣有利于皮瓣的愈合和血循的重建。

本組患者術(shù)后有1例指端皮瓣部分壞死，可能系局部張力過(guò)大的原因，經(jīng)重新清創(chuàng)縫合治愈。其他16例患者皮瓣全部成活。

［1］牛興紅.腹部多蒂皮瓣修復(fù)手背深度燒傷.基層醫(yī)學(xué)論壇，2009，13，85.

［3］張丕紅.燒傷后爪形手畸形的整復(fù)中華燒傷雜志，2008，8(4):268.

［4］崔海文.腹部隨意多皮瓣修復(fù)多指皮膚缺損.中華整形外科雜志，2006，22(5):399.

［5］陸大鵬.腹部帶蒂皮瓣修復(fù)手及前臂軟組織缺損26例報(bào)告.廣西醫(yī)學(xué)，2002，24(2):267.