程保萍

子宮切除是婦科常見的手術(shù)，隨著技術(shù)的發(fā)展子宮切除方法越來越多，腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)由于不必開腹，腹壁無瘢痕，損傷小，術(shù)后恢復快，住院時間短，費用低而得到臨床的青睞，我科采用腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)取得良好的療效，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年6月至2010年3月腹腔鏡輔助陰式子宮全切術(shù)82例，年齡42～55歲，其中單純子宮肌瘤41例，子宮腺肌病21例，子宮肌瘤合并子宮肌腺病3例，子宮脫垂合并陰道前后壁膨出7例，子宮內(nèi)膜息肉及不典型增生5例，合并卵巢囊腫者6例，術(shù)前婦科檢查、B超檢查、診斷性刮宮排除宮頸及子宮內(nèi)膜惡性病變。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前常規(guī)備血，禁食，灌腸，留置導尿，采用連續(xù)硬膜外麻醉。臍孔上緣切開穿刺注入CO2至壓力15 mm Hg，經(jīng)臍孔下緣安放10 mm套管針，從此置入腹腔鏡。下腹左右麥氏點、恥骨聯(lián)合上3 mm左旁開4～5 mm或10 mm處，置穿刺鞘及器械，常規(guī)檢查子宮、附件及盆腹腔情況，陰道內(nèi)置舉宮器，探查盆腹腔，分離粘連。將舉宮器偏向一側(cè)處理對側(cè)圓韌帶及附件，雙板電凝凝切雙側(cè)圓韌帶，雙側(cè)輸卵管峽部及卵巢固有韌帶或盆骨漏斗韌帶，同法處理對側(cè)打開膀胱反折腹膜，下推膀胱，分離宮旁疏松結(jié)締組織，打開子宮后壁漿膜，游離子宮動脈上行支雙極電凝凝切雙側(cè)子宮動靜脈。再以超聲刀貼近子宮側(cè)凝固后切斷，子宮較大時置子宮粉碎器，旋切宮體，此時子宮體積明顯縮小。經(jīng)陰道處理:1∶1200腎上腺素生理鹽水溶液分別注入陰道穹隆黏膜下及子宮膀胱間隙和膀胱陰道間隙，使局部黏膜稍水腫，高血壓、心臟病及老年患者應(yīng)將腎上腺素濃度減小或僅用生理鹽水;沿陰道穹隆環(huán)形切開陰道壁。鈍、銳性分離膀胱宮頸間隙和宮頸直腸間隙，向上推進撐開，分離數(shù)次可達前后腹膜返折，剪開;鉗夾、切斷子宮骶、主韌帶，雙重縫扎;應(yīng)用肌瘤剜除、子宮對半切開、削蘋果皮等方式將大子宮取出;全層縫合陰道斷端及盆腹膜，注意將陰道殘端兩角與子宮骶、主韌帶縫合在一起可防止陰道頂脫垂的發(fā)生，同時行陰道前后壁修補術(shù)。必要時可于陰道殘端中間置橡皮引流管，術(shù)后如無引流液可在48 h取出陰道填紗時同時拔除。腹腔鏡檢查盆腔各組織殘端，確認無出血后沖洗盆腔，縫合穿刺孔，于陰道內(nèi)置凡士林紗布壓迫止血，術(shù)畢。

2 結(jié)果

本組82例手術(shù)均順利完成，無1例轉(zhuǎn)開腹。術(shù)中發(fā)生腸系膜挫傷1例，1例宮頸肌瘤術(shù)中發(fā)生了膀胱損傷，及時發(fā)現(xiàn)并立即修補。手術(shù)時間與術(shù)中出血量:手術(shù)時間為62～120 min，尤其是經(jīng)陰道手術(shù)時間縮短，出血量為40～60 ml，術(shù)后肛門排氣時間為10～30 h，平均18 h。隨訪:本組病例全部得到隨訪，隨訪時間2個月～2年。均無任何不適，性生活無異常。

3 討論

陰式子宮切除術(shù)利用陰道處理骶韌帶及子宮血管，取出子宮，對盆腔臟器干擾很少，損傷小恢復快，術(shù)后疼痛輕，住院時間短，避免了開腹子宮切除時手伸入盆腹腔臟器干擾大、被污染機會多的弊端子宮活動度差、與周圍組織粘連致密者為陰式手術(shù)禁忌。由于TVH術(shù)野小，當子宮≥16孕周，盆腔有粘連或附件腫瘤時，選擇該術(shù)式還是容易導致出血及副損傷，甚至無法完成附件部分手術(shù)操作。在無腹腔鏡輔助條件下，此手術(shù)存在一定的操作困難，手術(shù)時間過長及患者不耐受的情況。筆者在開展腹腔鏡輔助下經(jīng)陰道子宮切除術(shù)后，手術(shù)時間明顯縮短，出血減少。腹腔鏡下可以很好的檢查子宮及附件，更方便及準確，可以防止遺漏盆腔病變。宮旁組織在眀視下切斷處理，更加安全可靠。對于子宮體與附件的粘連，腹腔鏡的協(xié)助更加具備無可比擬的優(yōu)越性，可以避免中轉(zhuǎn)開腹。尤其在腹腔鏡的監(jiān)視下完成陰道操作，雖已在無氣腹條件下仍可起到保障安全的作用。腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)，彌補了單純陰式手術(shù)不能充分了解盆腔情況的缺陷，還可以同時處理盆腔粘連、附件等病變，擴大了陰式子宮切除術(shù)的適應(yīng)證。

綜上所述，腹腔鏡輔助下陰式子宮全切術(shù)的優(yōu)點:腹腔鏡手術(shù)具有放大手術(shù)解剖視野，腹腔鏡可清晰探查盆腔病變，避免了陰式子宮切除術(shù)時暴露術(shù)野困難的問題，發(fā)揮兩者的優(yōu)點，彌補其缺點，手術(shù)難度極大地降低，提高了成功率，具有安全性高、損傷性小、術(shù)后恢復快、并發(fā)癥少、住院時間短的優(yōu)點，值得臨床應(yīng)用。

[1]商九香.腹腔鏡輔助次全子宮切除手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)的比較研究.中國微創(chuàng)外科雜志，2005，5(10):803.

[2]尚慧玲.腹腔鏡全子宮切除術(shù)1006例分析.實用婦產(chǎn)科雜志，2006，22(9):557.

[3]白文佩.陰式與腹腔鏡子宮切除術(shù)的臨床效果比較.中華婦產(chǎn)科雜志，2005，40(10):656.