郭泉生，冶福云

（臨夏州衛(wèi)校，甘肅 臨夏 731100）

醫(yī)學(xué)教育要重視學(xué)生學(xué)習(xí)方法的培養(yǎng)和訓(xùn)練

郭泉生，冶福云

（臨夏州衛(wèi)校，甘肅 臨夏 731100）

醫(yī)學(xué)教育；學(xué)習(xí)方法；教學(xué)方法

授人以魚，不如授人以漁。學(xué)法和教法都是教育改革的重要內(nèi)容。在醫(yī)學(xué)教育中，許多教師重視教材內(nèi)容的傳授，忽視對學(xué)生學(xué)習(xí)方法的指導(dǎo)和培養(yǎng)，嚴(yán)重影響了學(xué)生自學(xué)能力的提高。從長遠(yuǎn)來看，學(xué)習(xí)方法比學(xué)習(xí)內(nèi)容更為重要。筆者擬從醫(yī)學(xué)教育學(xué)科特點出發(fā)，談?wù)勁囵B(yǎng)和訓(xùn)練學(xué)生學(xué)習(xí)方法的幾點體會。

1 虛心學(xué)習(xí)，力戒驕傲

學(xué)習(xí)首先要端正態(tài)度，明確目的，方可虛心學(xué)習(xí)。虛心是做人之道，也是學(xué)習(xí)之常。偉人說的好：“虛心使人進(jìn)步，驕傲使人落后?！蔽覀兪冀K要記住這個真理。自古治學(xué)忌自滿，自滿就會故步自封，停止不前。有些人學(xué)到一些皮毛就覺得了不起，高傲自大，可對他提出問題時，知其一，不知其二，或者東拉西扯，甚至文不對題。有句諺語：“初學(xué)三年，天下能去，再學(xué)三年，寸步難行?！睂W(xué)醫(yī)者更是如此。初學(xué)者在臨床上覺得能治百病，經(jīng)過數(shù)年的學(xué)習(xí)進(jìn)修后，覺得準(zhǔn)確地診治某種病癥十分困難，這就說明學(xué)后方知不足。學(xué)習(xí)無處學(xué)處處學(xué)，向一切內(nèi)行的人學(xué)習(xí)，向師學(xué)，向同事和學(xué)生學(xué)。因“寸有所長，尺有所短”；“三人行，必有我?guī)煛薄？偠灾?，學(xué)習(xí)要謙虛謹(jǐn)慎，博采眾長，為我所用。

2 持之以恒，循序漸進(jìn)

學(xué)習(xí)必須持之以恒。世上沒有一蹴而就的事，學(xué)習(xí)更不存在什么捷徑和秘訣。敷衍了事是學(xué)不到知識的。雖然每個人能力不同，但只要堅持不懈地學(xué)習(xí)，一定會有收獲。知識發(fā)展的規(guī)律是循序漸進(jìn)，由量變到質(zhì)變。如學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)知識時，首先學(xué)習(xí)基本的文化課知識，然后學(xué)習(xí)人體解剖、組織、生理、生化知識，再學(xué)習(xí)病理、微生物、寄生蟲知識，最后學(xué)習(xí)臨床疾病知識，先知正常方知異常。中醫(yī)也有“視常人，按常脈，三年方可為醫(yī)”的說法。學(xué)習(xí)肺部聽診知識時，須先知正常呼吸音方可鑒別異常呼吸音，學(xué)習(xí)正常心音和雜音的區(qū)別也一樣?？傊瑢W(xué)習(xí)要有一個過程，不能急于求成，也不能拔苗助長。

3 不同學(xué)科的學(xué)習(xí)

在從基礎(chǔ)到臨床，從正常到異常學(xué)習(xí)各門醫(yī)學(xué)學(xué)科時，應(yīng)根據(jù)每門學(xué)科特點，因事制宜，采用各有特色的學(xué)習(xí)方法。如學(xué)習(xí)解剖學(xué)知識時，書本對著標(biāo)本學(xué)，即課本上讀一段內(nèi)容，對照標(biāo)本找到相應(yīng)骨骼、器官、神經(jīng)、肌肉等，并掌握其特點、走行及來龍去脈，同時結(jié)合人體掌握相關(guān)內(nèi)容的具體部位、形態(tài)、功能和周圍組織器官的關(guān)系。學(xué)習(xí)化學(xué)或生物化學(xué)知識時，首先明確人體是由化學(xué)物質(zhì)構(gòu)成的。從健康到疾病都是人體組織細(xì)胞的化學(xué)變化。讓學(xué)生掌握人體每一種化學(xué)物質(zhì)所特有的性質(zhì)并做一些有趣的實驗，以加深其理解和記憶。學(xué)習(xí)外科學(xué)知識時，學(xué)生依據(jù)解剖學(xué)知識明確器官組織的大體形態(tài)、結(jié)構(gòu)與毗鄰組織器官的關(guān)系，再根據(jù)臨床資料分析病情，從而擬訂有效的治療方案。內(nèi)科學(xué)和兒科學(xué)知識有一個共同點，即理論性很強。如果沒有扎實的理論基礎(chǔ)，是不可能成為一名高水平的內(nèi)科或兒科醫(yī)生的。兒科也稱“啞科”，根據(jù)這個特點加強望、觸、叩、聽基本功訓(xùn)練，也是學(xué)習(xí)的一個方面。

4 不同章節(jié)內(nèi)容的學(xué)習(xí)

每門學(xué)科的章節(jié)內(nèi)容各有異同，可采用相應(yīng)的學(xué)習(xí)方法。學(xué)習(xí)基礎(chǔ)知識時，要結(jié)合臨床實踐。如果臨床上常用則重點學(xué)習(xí)，如各臟器的生理學(xué)功能，糖、蛋白質(zhì)、脂肪的生化代謝，診斷常用檢驗正常值及其臨床意義等內(nèi)容。學(xué)習(xí)臨床課時，首先，要熟練掌握臨床學(xué)基本理論和基本技能，如外科手術(shù)的基本操作技術(shù)：切開、剝離、止血、打結(jié)、剪線、縫合和引流等。其次，重點學(xué)習(xí)某章節(jié)中的常見病和多發(fā)病，如外科膽道系統(tǒng)疾病中的膽囊炎和膽石癥，內(nèi)科內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病中的甲亢和糖尿病，兒科消化系統(tǒng)疾病中的小兒腹瀉等。要系統(tǒng)學(xué)習(xí)并熟練掌握這些疾病的病因、病理、臨床表現(xiàn)、分型分期和診斷治療等內(nèi)容。最后，歸納各章節(jié)內(nèi)容間的相互關(guān)系，如慢性支氣管炎最終影響心臟發(fā)展為肺心??；慢性活動性乙型肝炎可發(fā)展為肝硬化，引發(fā)肝性腦病和上消化道出血等。

5 結(jié)合命題形式，掌握重點內(nèi)容

醫(yī)學(xué)命題多用名詞解釋、選擇、填空、判斷、問答、計算、論述、病例分析或繪圖、填圖等形式，應(yīng)結(jié)合各類命題形式特點學(xué)習(xí)重點內(nèi)容。結(jié)合單項選擇題，重點識記帶有“最……，首選……，……特性，……確診，重點……，……關(guān)鍵”等詞的內(nèi)容。如泌尿系統(tǒng)最常見的腫瘤是膀胱腫瘤，治療大葉性肺炎首選青霉素，正確處理創(chuàng)面是燒傷治療成敗的關(guān)鍵等[1]。結(jié)合填空、問答和多項選擇題特點，識記條理清楚的內(nèi)容，如臨床疾病的病因、臨床表現(xiàn)、分型及診治，病理學(xué)中病理變化，藥理學(xué)中藥理作用、適用范圍和禁忌證，診斷學(xué)中心臟聽診內(nèi)容的心率、心律、心音、雜音、附加心音和心包摩擦音等。結(jié)合判斷題特點，掌握“與……相關(guān)無關(guān)，取決于……，由……引起”等和一些容易混淆的內(nèi)容。結(jié)合名詞解釋題特點識記一些概念、定義、病句和專有名詞等。病例分析以常見病為主。繪圖或填圖在解剖學(xué)中多見。計算題多是數(shù)理化等基礎(chǔ)學(xué)科的重點內(nèi)容，此外，還包括臨床兒科中補液量的計算等。這些內(nèi)容既是學(xué)習(xí)的重點，又是臨床應(yīng)用最多的，也是要求醫(yī)生必須掌握的內(nèi)容。

6 追求根源，系統(tǒng)學(xué)習(xí)

學(xué)習(xí)不能不求甚解，尤其醫(yī)者，對一些重點內(nèi)容或疾病要做到“必求甚解”。每當(dāng)遇到一個問題時應(yīng)追其根源，尋其變化，究其因果。如學(xué)習(xí)肝硬化知識時，首先要知道正常肝臟的解剖學(xué)、生理學(xué)、組織學(xué)和肝臟所特有的功能。分析肝硬化時，肝臟發(fā)生哪些方面的變化？肝臟功能受到哪些影響？患者怎么出現(xiàn)了腹水，門脈高壓癥，食管、胃底靜脈曲張，脾腫大，肝掌和蜘蛛痣？這是由于在肝硬化的作用下，正常肝細(xì)胞廣泛變性壞死，肝小葉內(nèi)纖維組織彌漫性增生和肝細(xì)胞再生，使正常肝小葉結(jié)構(gòu)和血管被破壞，出現(xiàn)假小葉，使肝血竇和中央靜脈受壓、扭曲、閉塞，從而造成肝竇后循環(huán)受阻。究其原因：一方面，肝動—靜脈短路開放，動脈血液入靜脈而出現(xiàn)門靜脈壓增高，使脾靜脈回流受阻而脾大和食管、胃底靜脈曲張；另一方面，肝靜脈—門靜脈短路開放，使肝靜脈壓升高，肝血供減少，肝功能受損，白蛋白制造受限，血漿膠體滲透壓降低，再加上淋巴回流受阻，抗利尿激素和醛固酮系統(tǒng)興奮而出現(xiàn)腹水[2]。另外，肝臟對雌激素的滅活功能下降，出現(xiàn)肝掌和蜘蛛痣。這樣使學(xué)生對肝硬化疾病各個環(huán)節(jié)有較為全面的認(rèn)識，針對患者能擬訂較為理想的治療方案。又如糖尿病及酮癥酸中毒昏迷，是由于胰島素的相對或絕對不足，使血中葡萄糖的氧化、合成和轉(zhuǎn)化發(fā)生障礙，又使肝糖原的分解和糖異生增加，三者使血糖明顯升高導(dǎo)致糖尿病。當(dāng)糖代謝受限時，脂肪分解加速，而產(chǎn)生大量酮體（乙酰乙酸B羥丁酸和丙酮），使酸性產(chǎn)物積聚，發(fā)生酮癥酸中毒昏迷。那患者為什么出現(xiàn)“三多一少”癥狀呢？這是由于大量葡萄糖從尿中排出，發(fā)生滲透性利尿而多尿；血糖升高又大量排尿，使血漿滲透壓升高而刺激下丘腦消渴中樞出現(xiàn)煩渴多飲；血糖雖高，但人體細(xì)胞不能利用而善饑多食；有糖不能用，只能大量分解體內(nèi)的脂肪和蛋白質(zhì)，加之脫水，使力減體弱變消瘦[2]。這樣使學(xué)生較為透徹掌握糖尿病及酮癥酸中毒昏迷的病理變化，治療時也得心應(yīng)手。對其他疾病用同樣的方法學(xué)習(xí)，定會取得事半功倍的效果。

7 學(xué)有各方，巧記為妙

學(xué)習(xí)中有些知識很難死記硬背，需想些巧妙的方法記憶。如中醫(yī)針灸學(xué)把最常用的穴位及功能概括為“肚腹三里求，腰背委中留，頸項尋列缺，面口合谷收，脅肋取陽陵，心胸內(nèi)關(guān)謀，痛點稱阿是，隨癥施針灸”。微生物學(xué)把微生物種類及危害總結(jié)成“一毒三菌四體（病毒，細(xì)菌、真菌、放線菌，支原體、衣原體、立克次體和螺旋體），千疾萬病引起”。寄生蟲學(xué)將8種常見寄生蟲及蟲卵概括為“鞭、姜、鉤、蟯、蛔、吸、絳、巴（邊韁狗繞回去逃吧）”。臨床補液原則可記成“先鹽后糖，先濃后淡，先快后慢，先晶后膠，見尿補鉀，防驚補鈣”。外科機械性損傷分類記成“理化生物機械傷，損傷常見屬創(chuàng)傷；皮膚完整閉合傷，脫位挫扭沖壓傷；皮破外通開放傷，擦割裂刺撕脫傷”。休克表現(xiàn)總結(jié)為“休克一般血量減，細(xì)胞缺氧代謝變，典型患者表情淡，面白肢涼軀冷汗，脈快降壓尿量減”。也可以用其他方式的記憶法，如冶福云《內(nèi)科學(xué)教學(xué)中的科學(xué)記憶法》中所述的興趣法、歸納法、圖表法等。各種記憶法的應(yīng)用因人而宜，不能千篇一律。

8 結(jié)合實際而學(xué)習(xí)

結(jié)合實際學(xué)習(xí)就是結(jié)合臨床病例學(xué)習(xí)。比如Graves病，主要表現(xiàn)是甲狀腺腫大和甲床色素沉著，可以閱讀有關(guān)Graves病的專著、文獻(xiàn)綜述、期刊或者是基礎(chǔ)理論。對其他疾病的學(xué)習(xí)也可用同樣方法。這樣一讀再讀，反復(fù)學(xué)習(xí)，不但對患者有利，而且能鞏固自身基礎(chǔ)知識。另外，強調(diào)寫讀書筆記或讀后感，診治后還可以寫總結(jié)。工作時間越長，閱讀的資料就越多，有關(guān)知識的積累就越豐富，同時也積累了豐富的臨床經(jīng)驗。每次閱讀時根據(jù)自身需要，有些內(nèi)容要精讀，有些可粗閱。這種學(xué)習(xí)方法效果較好，可有一通百通，一念通天的作用。

9 活學(xué)活用，避免死板

學(xué)習(xí)，實踐，再學(xué)習(xí)，再實踐，這似乎是醫(yī)學(xué)所獨有的特性。診斷是否正確，藥物是否有效，只能在臨床實踐中得到檢驗。為醫(yī)者更要善于實踐，“實踐是檢驗真理的唯一標(biāo)準(zhǔn)”。

有了淵博的知識和精湛的技術(shù)，方能活學(xué)活用。死板是醫(yī)學(xué)大忌，靈活應(yīng)用時醫(yī)學(xué)才有生機。比如在臨床上應(yīng)用氨茶堿治療哮喘，有些患者1次用量須達(dá)0.75g才有效，按規(guī)定成人1次用量不能超過0.5g，否則會引起氨茶堿中毒。有2個小兒肺炎合并心衰患兒，均3歲，男性，正常西地蘭的用量范圍是0.28～0.42mg，即0.02～0.03mg/kg。其中一個患兒首次用了0.25mg時心衰癥狀明顯改善，而另一個患兒首次用了0.4mg才有效。這說明臨床用藥要因人而異，分析病情時也要靈活應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識。如三叉神經(jīng)痛患者，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)僅僅是從眶下孔發(fā)出的分支痛。但長期服藥、封閉均無效。筆者分析可能是眶下孔的個體差異或炎癥狹窄壓迫所致，用小針刀擴張治療，使患者康復(fù)，至今未復(fù)發(fā)。

[1]呂樹森.外科學(xué)[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000.

[2]馬家驥.內(nèi)科學(xué)[M].第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004.

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1671-1246（2010）19-0035-02