新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度面臨的挑戰(zhàn)及應(yīng)對措施

張祚海，王將軍，陶 誠

（1.濰坊醫(yī)學院，山東 濰坊 261042；2.北京協(xié)和醫(yī)學院醫(yī)學信息研究所，北京 100730；3.青島大學醫(yī)學院，山東 青島 266000)

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度面臨的挑戰(zhàn)及應(yīng)對措施

張祚海1，王將軍2，陶 誠3

（1.濰坊醫(yī)學院，山東 濰坊 261042；2.北京協(xié)和醫(yī)學院醫(yī)學信息研究所，北京 100730；3.青島大學醫(yī)學院，山東 青島 266000)

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度自試點工作開展以來，在維護農(nóng)民群眾的健康權(quán)益、緩解看病難看病貴方面發(fā)揮了重要作用，但面臨的挑戰(zhàn)也不容忽視。該文從籌資、資金配置、支付和管理四個方面分析了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點中面臨的挑戰(zhàn)，并針對這些挑戰(zhàn)提出了努力做好籌資的各項工作、探索有效的統(tǒng)籌模式、制定合理的支付制度、加強管理及經(jīng)辦機構(gòu)建設(shè)等措施。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療；籌資；支付

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（以下簡稱“新農(nóng)合”）是由政府組織、引導、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。自2003年試點工作開展以來，新農(nóng)合覆蓋面不斷擴大，農(nóng)村醫(yī)療保障體系基本建立；農(nóng)民參合率保持較高水平，截至2008年底，全國已有2729個縣(區(qū)、市)開展了新農(nóng)合，參合農(nóng)民8.15億人，參合率為91.5%[1]；參合農(nóng)民的受益率大幅上升，補償受益人次由2004年的0.76億人次上升到2008年的5.85億人次[2]。新農(nóng)合在維護農(nóng)民群眾的健康權(quán)益、緩解看病難看病貴方面發(fā)揮了重要作用，有力地推動了社會主義新農(nóng)村建設(shè)，但在取得重大成績的同時也面臨著諸多挑戰(zhàn)。

1 籌資中存在的問題

1.1 “自愿”籌資原則與社會保險制度的“強制”原則不相符

2002年《中共中央國務(wù)院關(guān)于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》指出，農(nóng)村合作醫(yī)療制度應(yīng)與當?shù)亟?jīng)濟發(fā)展水平、農(nóng)民經(jīng)濟承受能力和醫(yī)療費用需要相適應(yīng)，堅持自愿原則，反對強制命令。2003年《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》指出，農(nóng)民以家庭為單位自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。

新農(nóng)合強調(diào)農(nóng)民自愿參加的原則，這對基本醫(yī)療保障而言是一個致命的缺陷[3]。自愿參加原則會導致“逆向選擇”，即年輕力壯的青年人認為自己不會得病，不參加新農(nóng)合，年老體弱等容易生病的積極參加新農(nóng)合。從公平性的角度來看，自愿參加的原則將導致一部分貧困的家庭因交不起保險費而不能參加合作醫(yī)療，從而將這群人排除在制度之外，不利于解決“因病致貧、因病返貧”的問題。社會保險制度強調(diào)“強制原則”，即從工資中扣除一部分資金作為保險資金。這樣就能起到增加資金、提高保障水平的目的，也能夠保證這一制度發(fā)展的可持續(xù)性。相比之下，強調(diào)“自愿原則”的新農(nóng)合的可持續(xù)性令人擔憂。

1.2 籌資渠道較為單一

合作醫(yī)療的籌資渠道一般分個人繳納、集體扶持、政府資助及社會捐助四個部分[4]。隨著改革開放和社會主義市場經(jīng)濟的發(fā)展，我國農(nóng)村地區(qū)的集體經(jīng)濟解體，合作醫(yī)療失去了原有的經(jīng)濟基礎(chǔ)。社會化捐助由于尚未形成一種常態(tài)機制，不能籌集到足夠的資金支持合作醫(yī)療的發(fā)展。因此，目前新農(nóng)合籌資主要還是個人繳納和政府資助相結(jié)合的方式?；I資渠道較為單一，資金不能得到有效保障。如何實現(xiàn)籌資渠道的多元化，擴大籌資總額成為一個突出問題。

1.3 籌資水平較低，籌資比例不合理

2003年農(nóng)民個人每年繳費標準不低于10元，地方財政每年對參加新農(nóng)合農(nóng)民的資助不低于人均10元；從2008年開始，農(nóng)民個人繳費由每人每年10元增加到2元，各級財政對參合農(nóng)民的補助標準提高到每人每年8元；2010年各級財政對新農(nóng)合的補助標準將提到每人每年120元。雖然新農(nóng)合籌資總額不斷增加，政府的投入力度不斷加大，但籌資水平仍相對較低，與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的籌資水平相差甚遠，保障水平也比較低，且籌資比例結(jié)構(gòu)也不合理。新農(nóng)合特別強調(diào)政府的引導作用及出資責任[5]，但是，如果這個引導作用太過于突出，其出資責任就會過重，將直接影響到新農(nóng)合社會化程度及籌資的可持續(xù)發(fā)展。如何在加大籌資金額的基礎(chǔ)上增加個人的籌資比例是一項重要的任務(wù)。

1.4 籌資成本相對較高

現(xiàn)在新農(nóng)合試點中普遍采用的還是鄉(xiāng)村干部上門收取的方式。上門收取參合資金存在很多不足之處，籌資成本相對較高。由工作人員挨家逐戶收取的方式，使基層干部耗費精力過多，容易引起他們的懈怠與反感，或產(chǎn)生畏難情緒，在籌資過程中就會存在工作不到位的情況，影響籌資工作的持續(xù)開展。上門收取方式如操作不規(guī)范，有可能出現(xiàn)為套取國家配套資金而讓鄉(xiāng)鎮(zhèn)及村干部墊資的問題。另外，這種籌資方式在資金逐級上繳的過程中，如果在操作程序上管理不到位，存在農(nóng)民參保費不能及時進人資金封閉運行軌道以及資金被挪用、截留的風險[6]。

1.5 地方政府的籌資責任有待明確

由于國家在地方政府對新農(nóng)合的財政補助標準與其具體財政分擔比例如何劃分的問題上規(guī)定得較為含糊，地方政府在實際執(zhí)行中，難免會出現(xiàn)責任下移的現(xiàn)象，籌資任務(wù)向下一級政府分擔，最終導致缺乏財力保障的縣級政府成為新農(nóng)合地方財政的出資主體。對于財政困難的縣級政府來說難免會出現(xiàn)財政補助不到位，“拆借”資金，向農(nóng)民攤派資金或者延遲補償受保群眾的現(xiàn)象[7]。

2 統(tǒng)籌補償中存在的問題

2007年《衛(wèi)生部、財政部、國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案的指導意見》指出，新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案包括統(tǒng)籌模式和具體補償方案。新農(nóng)合統(tǒng)籌模式主要有大病統(tǒng)籌加門診家庭賬戶、住院統(tǒng)籌加門診統(tǒng)籌和大病統(tǒng)籌三種模式。

2.1 家庭帳戶存在爭議

對于新農(nóng)合家庭賬戶的設(shè)置，存在著較大爭議。有人認為賬戶中資金的所有權(quán)非常明確，屬于個人或其家庭，存在著內(nèi)在激勵，有利于參保人自覺控制道德風險，減少不必要服務(wù)。在保險意識、合作意識不強的情況下，采用此方式則有利于吸引參?；騾⒑?。但也有人認為，由于該種籌資方式容易導致資金的沉淀，缺少在社會范圍內(nèi)的共濟，風險不能夠在低風險人群和高風險人群之間進行分攤，資金的使用效率不高。而且家庭帳戶中的資金較少，難以減輕就醫(yī)經(jīng)濟負擔。該種籌資方式對于經(jīng)濟不很發(fā)達的國家或地區(qū)就不太適宜[8]。此外，由于在社會成員中存在著收入以及醫(yī)療費用風險上的差別，因而這種籌資方式不能夠解決垂直公平問題。有的地方也在逐步取消家庭賬戶，如山東省從2009年起，全省統(tǒng)一實行住院統(tǒng)籌加門診統(tǒng)籌模式。原設(shè)家庭賬戶的地區(qū)，家庭賬戶基金結(jié)余可結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用，并逐步消化。

2.2 在保大病還是保小病上存在矛盾

新農(nóng)合的資金有限，目前主要定位于保大病，一般只有住院費用才能納入補償范圍。對于小病主要由個人支付。由于人們患大病的幾率較小，大病統(tǒng)籌的受益面過小。低水平的大病統(tǒng)籌無法達到防貧的目的。這在一定程度上導致了“逆向選擇”，參合率得不到保障。定位于保大病的政策與我國衛(wèi)生工作方針中倡導的“預(yù)防為主”的理念也存在沖突。

3 支付制度存在的問題

3.1 支付方式不合理

目前新農(nóng)合的支付方式主要是按項目付費。按項目付費存在著很多不足，在經(jīng)濟利益的激勵下，提供者往往愿意提供高價格服務(wù)和盡可能多得提供服務(wù)，甚至不必要的服務(wù)。難以避免醫(yī)生開大處方、過度檢查、誘導需求等方面的問題。最終將導致新農(nóng)合資金的浪費，不能有效控制新農(nóng)合補償資金的不合理增長。

3.2 起付線、封頂線、補償比例的設(shè)置不合理

起付線、封頂線、補償比例的設(shè)置主要是為了約束參合農(nóng)民的就醫(yī)行為，控制醫(yī)療費用的不合理增長。在目前預(yù)付費制度下，農(nóng)民生病住院首先要自己繳納全部醫(yī)療費用，在出院時或出院后再進行報銷。以一般經(jīng)濟條件的家庭為例，如果是患小病，住院費用在起付線以下，得不到報銷；如果患大病，又沒有足夠的經(jīng)濟實力支付高昂的醫(yī)療費用。由于起付線、封頂線、補償比例設(shè)置的不合理以及補償范圍的設(shè)置問題，可能會出現(xiàn)花費幾萬元報銷幾百元甚至幾十元的現(xiàn)象。一般家庭從新農(nóng)合中得到的實惠很小，家庭收入高的參合農(nóng)民得到的實惠較大。這影響了參合農(nóng)民之間的公平性，嚴重削弱了農(nóng)民的參合積極性。這也是很多人稱新農(nóng)合是“富人俱樂部”[9]的一個原因。從實際效果來看，這種需方約束方法對約束農(nóng)民過度利用服務(wù)行為的作用不大，反而影響了農(nóng)民本應(yīng)使用的服務(wù)[10]。

4 新農(nóng)合管理、經(jīng)辦機構(gòu)建設(shè)亟需加強

新農(nóng)合已經(jīng)從試點階段進入全面發(fā)展階段，新形勢下，新農(nóng)合管理、經(jīng)辦機構(gòu)面臨以下較為突出的問題：一是管理、經(jīng)辦機構(gòu)的法律地位尚未明確，有效的管理體制尚未建立；二是管理、經(jīng)辦機構(gòu)普遍存在人員編制不足問題；三是管理、經(jīng)辦機構(gòu)的管理手段、管理水平較低，特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦機構(gòu)人員，應(yīng)進一步加強規(guī)范化培訓；四是信息網(wǎng)絡(luò)化建設(shè)需要不斷加強，縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）兩級經(jīng)辦機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)化建設(shè)尚未基本完成，影響了資金的安全性和工作效率。

新農(nóng)合作為一項全新的制度，目前正處于發(fā)展的初級階段，各種問題和矛盾容易出現(xiàn)，針對這些問題，應(yīng)該采取如下應(yīng)對措施：

4.1 努力做好籌資的各項工作

4.1.1 逐步實現(xiàn)參合由自愿向強制過渡

在強調(diào)農(nóng)民自愿參與的同時，還必須輔之以一定的強制性參加措施，這主要是為保證籌資機制的穩(wěn)定和新農(nóng)合作的可持續(xù)發(fā)展。因為只有通過一定的強制性參加措施，才能保證新型農(nóng)村合作醫(yī)療這一惠民制度的廣覆蓋，達到在較大的投保人群中實現(xiàn)風險共擔的目的，從而增強農(nóng)民群眾抵御疾病風險的能力。而且，強制參加也能有效地避免自愿參加原則下的“逆向選擇”，增強基金的收支平衡能力，確保該制度的可持續(xù)發(fā)展[11]。但是隨著新農(nóng)合制度的不斷完善，強制性原則將成為必然的選擇。在現(xiàn)階段強制參保時機不成熟的情況下，可以實行以戶為單位的全家參保，這樣就會解決年輕人不愿參保，老年人愿意參保帶來的“逆向選擇”問題。

4.1.2 廣辟籌資渠道，增加資金來源

2009年新醫(yī)改方案指出，要建立國家，單位、家庭和個人責任明確，分擔合理的多渠道籌資機制，實現(xiàn)社會互助共濟[12]。要在確保個人和政府資金投入穩(wěn)步增加的基礎(chǔ)上，積極動員社會廣泛參與，拓展籌資渠道，增加新農(nóng)合資金。要逐步明確各級政府的籌資責任；逐步提高個人的籌資水平；通過實行國家投資傾斜政策，逐步建立激勵集體扶持機制；逐步開辟暢通的社會捐贈渠道；逐步實行社會保障專項稅收政策，最終形成由政府引導、集體資助、居民自愿參加、社會廣泛參與的多元化籌資制度框架[4]。

4.1.3 實現(xiàn)籌資方式多樣化，降低籌資成本

現(xiàn)在各地探索的籌資方式[13]主要有：滾動式籌資、協(xié)議委托式籌資、集約化方式籌資、依托農(nóng)民經(jīng)合組織籌資、市場營銷方式籌資、繳費年限累積制籌資、非貨幣型籌。這些籌資方式都具有各自的優(yōu)缺點，各地應(yīng)該因地制宜，按照自愿、互助、公開、服務(wù)的原則，在尊重農(nóng)民意愿的基礎(chǔ)上，探索合理、多樣、簡便的籌資方式，降低籌資成本，保證新農(nóng)合資金的及時足額籌集。

4.1.4 明確各級地方政府的籌資責任

國家應(yīng)該盡快出臺相關(guān)法律法規(guī)或制定相應(yīng)政策，合理劃分各級地方政府間的籌資責任，明確各級地方政府對新農(nóng)合的財政補助標準和具體財政分擔比例。東部地區(qū)應(yīng)由地方財政承擔籌資責任；中西部地區(qū)，在中央承擔主要籌資責任的前提下，應(yīng)對省、地(市)、縣級財政籌資責任實行分類管理和區(qū)別分擔[14]。在目前分稅制體制下，國家財力分布呈現(xiàn)逐級向上集中的態(tài)勢，在地方籌資中應(yīng)明確以省級財政承擔主要責任[15]。應(yīng)逐步減輕地(市)、縣級財政的籌資壓力，確保新農(nóng)合可穩(wěn)步可持續(xù)發(fā)展。

4.2 探索有效的統(tǒng)籌模式

新農(nóng)合大病統(tǒng)籌加門診家庭賬戶、住院統(tǒng)籌加門診統(tǒng)籌和大病統(tǒng)籌三種模式各有利弊，沒有哪一種模式“放之四海而皆準”。各試點地區(qū)應(yīng)該根據(jù)當?shù)貙嶋H，積極探索適合本地區(qū)的統(tǒng)籌模式，并根據(jù)當?shù)亟?jīng)濟社會的發(fā)展狀況、疾病譜死因譜的變化以及國家的政策導向適時調(diào)整統(tǒng)籌模式和補償范圍，努力做到在保大病的基礎(chǔ)上逐步擴大門診報銷范圍，使更多參合農(nóng)民從中受益。

4.3 制定合理的支付制度

4.3.1 探索多種形式的支付方式

試點地區(qū)的支付方式有很多種，例如單病種付費方式，總額預(yù)付制方式或者混合支付方式，混合支付的具體內(nèi)容以及具體的操作方式也不盡相同。各地應(yīng)該積極探索多種支付方式，達到既合理補償定點醫(yī)療機構(gòu)的費用，又有效控制新農(nóng)合支出的不合理增長的目的，保障新農(nóng)合資金的有效利用。

4.3.2 科學設(shè)置起付線和封頂線

住院起付線和封頂線，應(yīng)當根據(jù)上一年度實際發(fā)生的費用、本年度基金分配總額和補償比例等，在科學測算基礎(chǔ)上確定。按照醫(yī)院級別的類別，起付線的設(shè)置可以分為以下兩種情況：一級定點醫(yī)療機構(gòu)必須設(shè)置起付線，且不能過低，可按照統(tǒng)籌地區(qū)一級定點醫(yī)療機構(gòu)次均門診費用的3～5倍確定，起付線以下費用不予補償。這主要是為了防止門診病人轉(zhuǎn)為住院病人進行補償；對不補償門診費用的二、三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院可不設(shè)起付線。參合農(nóng)民在同一醫(yī)院住院，一年內(nèi)只扣除一次起付線。住院補償封頂線以當年內(nèi)實際獲得補償金額累計計算。對慢性病及其他特殊病種實行門診補償?shù)牡胤?，?yīng)設(shè)置一定的起付線和封頂線。門診統(tǒng)籌一般在新農(nóng)合一級和村級定點醫(yī)療機構(gòu)補償，不設(shè)起付線[16]。

4.3.3 合理確定補償比例

定點醫(yī)療機構(gòu)的住院補償比例應(yīng)當統(tǒng)一設(shè)置，二、三級定點醫(yī)療機構(gòu)補償比例應(yīng)適當拉開，積極引導病人到基層醫(yī)療機構(gòu)就診，緩解大醫(yī)院的門診住院壓力。一級定點醫(yī)療機構(gòu)住院不應(yīng)實行分段補償，二、三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院可以實行分段補償，但分段不宜過多，各段內(nèi)的補償比例應(yīng)根據(jù)基線調(diào)查和以往年度補償方案，經(jīng)過科學測算加以確定[16]。三級定點醫(yī)療機構(gòu)補償比例的設(shè)置不宜過低，與二級定點醫(yī)療機構(gòu)補償比例的差額不宜過大，這主要是為了減輕參合農(nóng)民大病負擔和減少大額醫(yī)療費用的補償。

4.4 加強管理、經(jīng)辦機構(gòu)建設(shè)

要從法律上明確各級新農(nóng)合管理、經(jīng)辦機構(gòu)的地位和工作職能，理順管理體制；要將管理、經(jīng)辦機構(gòu)的人員工資和辦公經(jīng)費列入同級財政預(yù)算，建立長效機制，做到有人辦事、有錢辦事；要不斷完善、加強新型農(nóng)村合作醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)信息化管理；要加強對管理人員和經(jīng)辦人員的培訓，提高他們的政策水平、管理水平和業(yè)務(wù)能力，提高工作效率。

[1] 衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心.2008年我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報[EB/OL].http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohws bwstjxxzx/s8208/200904/40250.htm.(2009-04-29)[2009-12-20].

[2] 衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心.2009年中國衛(wèi)生統(tǒng)計提要[EB/OL].http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/zwgk zt/ptjty/digest2009/T7/sheet002.htm(2009-05-20)[2009-12-20].

[3] 金彩虹.中國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度設(shè)計缺陷的理論分析[J].上海經(jīng)濟研究,2006,(9):71-76.

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[7] 林小志,李士雪,李亞曼.新農(nóng)合籌資面臨問題的應(yīng)對研究[J].社區(qū)醫(yī)學雜志,2008,6(2):1-4.

[8] 吳 明.國民基本衛(wèi)生服務(wù)制度中籌資方式與支付方式及對服務(wù)績效的影響[EB/OL].http://www.km-moh.net.cn/ ResultDetail.aspx?id=96098F304521DD967FF92200BC39FE19.(2008-12-08)[2009-12-20].

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[15] 葛恒云.新型農(nóng)村合作醫(yī)療可持續(xù)發(fā)展問題研究[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟,2006,25(12):5-7.

[16] 山東省衛(wèi)生廳.山東省衛(wèi)生廳關(guān)于進一步完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療方案的實施意見[EB/OL]. http://www.sdws.gov.cn/Department/NewsView.aspx?ContentID=50b71506-4d29-42cf-8 f6d-afc9be97720a.(2008-12-1)[2009-12-20].

The challenges and countermeasures of new rural cooperative medical scheme

ZHANG Zuo-hai1，WANG Jiang-jun2，TAO Cheng3
(1. Weifang Medical College, Weifang 261042,China;2. Institute of Medical Information, Peking Union Medical College, Beijing 100730, China;3. Medical College of Qingdao University,Qingdao 266000, China)

Since New Rural Cooperative Medical Scheme was put into practice in 2003, it has being played an important role in maintaining the rural people’s health and easing the situation of difficulty and high cost of getting medical treatment to some extent. However, the challenges can not be ignored. Tthe challenges in the New Rural Cooperative Medical Scheme was analyzed from the perspective of financing, distribution of funds,payment, as well as the management and the measures were put forward, invloving: 1)trying best to do all the financing work；2) exploring the effective pooling model；3)establishing a reasonable payment system；and 4)formulating the construction of administrative agencies.

New rural cooperative medical scheme; challenge; countermeasure

R197.1

B

1003-2800（2010）06-0481-04

2010-08-03

張祚海（1985-），男，山東諸城人，在讀研究生，主要從事醫(yī)院管理、新農(nóng)合、醫(yī)學倫理學方面的研究。

何慶節(jié)）