寧永功

（云南省衛(wèi)生廳，云南 昆明 650200）

2008年～2009年云南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療進(jìn)展情況分析

寧永功

（云南省衛(wèi)生廳，云南 昆明 650200）

介紹了云南省2008年～2009年云南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的進(jìn)展情況，分析了取得成效的原因和存在的問題，并提出了相應(yīng)的建議。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療；參合率；配套資金

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，是黨和政府為解決“三農(nóng)”問題，構(gòu)建社會主義和諧社會而出臺的一項(xiàng)重大惠農(nóng)政策，也是我國政府歷史上第一次為解決農(nóng)民的基本醫(yī)療衛(wèi)生問題進(jìn)行大規(guī)模的投入。該制度自2003年低水平起步試點(diǎn)，到2007年底覆蓋所有有農(nóng)業(yè)人口的縣(市、區(qū))，在短短六年的時間內(nèi)快速穩(wěn)步發(fā)展，從無到有，由小到大，取得了令人矚目的成績。這一制度的建立，使農(nóng)村居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)得到減輕，衛(wèi)生服務(wù)利用率得到提高，農(nóng)民因病致貧、因病返貧的狀況得到緩解。與此同時，在實(shí)際的制度運(yùn)行中也暴露出不少問題。如何科學(xué)客觀地評價新型農(nóng)村合作醫(yī)療的運(yùn)行情況，提高運(yùn)行效果，使其健康持續(xù)地發(fā)展下去，成為這項(xiàng)新制度在全面推廣后面臨的首要問題。

筆者運(yùn)用理論分析與實(shí)證分析相結(jié)合的方法，回顧了云南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）2008年～2009年工作情況的進(jìn)展及取得的成效，剖析了目前云南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療存在的主要問題，并提出了建議。

1 進(jìn)展及成效

1.1 工作進(jìn)展

自2003年開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作以來，通過各地、各級政府和各部門的積極努力，云南省2007年提前一年實(shí)現(xiàn)了全省全面覆蓋的目標(biāo)。2008年～2009年云南省在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)及相關(guān)工作進(jìn)展主要有以下幾個方面：

1.1.1 加大了宣傳力度，參合覆蓋面與籌資水平穩(wěn)步提高

2009年，云南省充分利用廣播、電視、傳單、標(biāo)語、板報、文藝演出等農(nóng)村群眾喜聞樂見的形式加大了對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的宣傳力度，大力宣傳建立新農(nóng)合制度對提高農(nóng)民健康保障水平的深遠(yuǎn)意義，宣傳新農(nóng)合相關(guān)政策、報銷程序。通過宣傳，農(nóng)民對新農(nóng)合的認(rèn)知程度不斷提高。全省新農(nóng)合參合率由2008年的89.77提高到了2009年的92.92%，參合人數(shù)由3222萬人提高到3293.49萬人，同時籌資標(biāo)準(zhǔn)由2008年每人每年9元提高到2009年每人每年100元（其中個人籌資20元中央資金補(bǔ)助40元、地方財政補(bǔ)助資金40元）。

1.1.2 完善了制度，強(qiáng)化了監(jiān)管

云南省先后制定下發(fā)了 16個新型農(nóng)村合作醫(yī)療方面的規(guī)范性文件，制定了新農(nóng)合管理、財務(wù)管理和會計(jì)核算、風(fēng)險基金管理等6個辦法，建立了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入和退出機(jī)制。2008年省衛(wèi)生廳、財政廳、民政廳聯(lián)合制定下發(fā)了《關(guān)于做好2008年新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)工作的通知》，進(jìn)一步明確了財政補(bǔ)助政策，統(tǒng)一規(guī)范了云南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償實(shí)施方案，加強(qiáng)了新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理，提高了資金使用效率和農(nóng)民受益水平，促進(jìn)了新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作穩(wěn)步向前發(fā)展

在對新農(nóng)合的管理工作方面，云南省細(xì)化了基金的監(jiān)管措施，加強(qiáng)了對新農(nóng)合的基金管理和專項(xiàng)審計(jì)工作堅(jiān)持縣、鄉(xiāng)、村三級定期公示制度，對基層在實(shí)際運(yùn)行過程中存在的一些問題及時妥善處理；指導(dǎo)各地制定具體措施，防范和杜絕改證、借證、掛床、虛構(gòu)門診和住院、門診轉(zhuǎn)住院、小病大治等問題的發(fā)生；不斷強(qiáng)化監(jiān)管能力和手段、完善制度，遏制了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的趨利行為加強(qiáng)了對鄉(xiāng)村醫(yī)生的管理。

2009年云南省在全省17個縣（市、區(qū)）試行了新農(nóng)合門診總額付費(fèi)制改革。通過門診總額付費(fèi)制的實(shí)施醫(yī)療機(jī)構(gòu)從過去的被動接受管理轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃幼晕夜芾砗椭鲃涌刂瀑M(fèi)用，有效地遏制了門診大處方、不合理用藥不合理使用激素和抗生素的行為，進(jìn)一步規(guī)范了醫(yī)生的服務(wù)行為，有效地降低了醫(yī)療成本，使不合理醫(yī)療費(fèi)用得到了有效控制。

2008年云南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室（簡稱合管辦）對原制定的《新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄（試行）》進(jìn)行了論證修訂和增加擴(kuò)充，全省新農(nóng)合基本用藥目錄從2005年版的1067種增加到了2008年版的1413種；制定了《新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本診療項(xiàng)目》，將3800種基本診療項(xiàng)目納入了新農(nóng)合補(bǔ)償范圍，并實(shí)行了處方限額制、隨機(jī)抽查制、病人滿意測評制，規(guī)范了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)行為，確保了新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作安全、規(guī)范、健康運(yùn)行。

同時，省合管辦還采取定期和不定期抽查的方式到各州、市和各縣（市、區(qū)）對新農(nóng)合工作進(jìn)行督導(dǎo)。2009年，云南省財政、民政、衛(wèi)生三部門對全省新農(nóng)合進(jìn)行了綜合督導(dǎo)。

1.1.3 加強(qiáng)了對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，規(guī)范服務(wù)行為

為加強(qiáng)對各級新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為，提高服務(wù)質(zhì)量，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，云南省實(shí)行了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級管理制度。各地新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由同級衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)確定和監(jiān)管，同時2009年初省級確定了第一批省級新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)14家，分別與各單位簽訂了服務(wù)協(xié)議。對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入和監(jiān)管按照屬地化原則實(shí)施分級管理，在同級衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)確定和監(jiān)管的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)對各級新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為，提高服務(wù)質(zhì)量，控制醫(yī)療費(fèi)用上漲，保障基金安全。配合國家衛(wèi)生部研究制定了《關(guān)于規(guī)范新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的意見》和《關(guān)于規(guī)范新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時報銷工作的指導(dǎo)意見》，全面實(shí)行參合農(nóng)民在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主就醫(yī)、出院即時結(jié)報的辦法，逐步推行在縣級以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行出院即時結(jié)報，方便農(nóng)民就醫(yī)和報銷，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)切實(shí)為農(nóng)民健康和新農(nóng)合制度建設(shè)服務(wù)。

1.1.4 加快了信息化建設(shè)

2009年省級新農(nóng)合信息化平臺的建設(shè)方案已開始實(shí)施，全省統(tǒng)一的新農(nóng)合信息系統(tǒng)管理軟件開發(fā)工作已順利完成并進(jìn)入測試階段，三個地州試運(yùn)行新農(nóng)合信息系統(tǒng)管理軟件，2009年底完成測試工作。這為云南省下一步實(shí)現(xiàn)全省新農(nóng)合網(wǎng)上實(shí)時審核報銷、統(tǒng)計(jì)信息直報、提高和規(guī)范新農(nóng)合管理監(jiān)督水平奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

1.2 取得的成效

1.2.1 參合率提高明顯

2009年全省參加新農(nóng)合的農(nóng)業(yè)人口數(shù)達(dá)到3293.49萬人，參合率為92.92%，較2008年的89.77%提高了3.15個百分點(diǎn)，為歷年最高，與全國中西部地區(qū)參合率基本持平。

1.2.2 地方配套資金及時足額到位

2008年度全省共籌集新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金28.86億元，參合農(nóng)民個人繳納3.32億元，中央財政補(bǔ)助的資金12.89億元已全部下達(dá)，地方各級財政新農(nóng)合配套補(bǔ)助資金 12.89億元已經(jīng)全額下達(dá)到位，除中央資金有5194.31萬元未結(jié)算外，個別縣區(qū)縣級配套資金未足額到位外，資金到位率為99.5%。

2009年度云南省共籌集新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金33.65億元，參合農(nóng)民個人繳納65706.65萬元，中央財政補(bǔ)助資金 131385萬元已全部下達(dá)，省級配套資金108449.69萬元，州（市）配套資金11183.64萬元，縣鄉(xiāng)12598.77萬元，除中央資金有354.6萬元未結(jié)算外，個別縣區(qū)縣級少量配套資金到位時間略晚，資金到位率102%。

1.2.3 基金使用率明顯提高

2008年全省新農(nóng)合共籌集資金28.86億元，基金共支出23.42億元，基金使用率為 80.76%，比2007年的73.42%提高了7.34個百分點(diǎn)。云南省2008年增資后進(jìn)行調(diào)整的補(bǔ)償方案從4月起開始實(shí)施，第一季度實(shí)行的是原來的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。2008年基金支出中以大病住院補(bǔ)償為主，共補(bǔ)償了15.91億元，住院補(bǔ)償支出占基金支出的67.93%。

2009年全省新農(nóng)合共籌集資金33.65億元，基金共支出34.39億元，基金使用率為102.2%，比2008年的80.76%提高了21.44個百分點(diǎn)。2009年基金支出中以大病住院補(bǔ)償為主，共補(bǔ)償了25.32億元，住院補(bǔ)償支出占基金支出的73.63%。

1.2.4 農(nóng)民受益面和受益程度有提高

2008年度參合農(nóng)民中有5934.66萬人次享受住院、門診等各種補(bǔ)償，受益面達(dá)到 184.19%，比 2007年的129.16%提高了55.03個百分點(diǎn)。其中住院補(bǔ)償190.84萬人次，較上年增加了32.86%；門診減免5417.28萬人次，較上年增加了40.36%；住院正常分娩補(bǔ)償16.09萬人次，特殊病種大額門診補(bǔ)償 3.08萬人次，體檢補(bǔ)償91.63萬人次，其它補(bǔ)償44.15萬人次。2008年度住院實(shí)際補(bǔ)償比例達(dá)到39.41%。

2009年度參合農(nóng)民中有7582.56萬人次享受住院、門診等各種補(bǔ)償，受益面達(dá)到230%，比2008年的184%提高了46個百分點(diǎn)。其中住院補(bǔ)償253.55萬人次，較上年增加了32.86%；門診減免7169.46萬人次，較上年增加了40.36%；正常分娩補(bǔ)償18.54萬人次，特殊病種大額門診5.78萬人次，體檢50.08萬人次，其他補(bǔ)償85.15萬人次，均較去年有所增長。2009年度住院實(shí)際補(bǔ)償比例達(dá)到45.21%。

2 存在的問題

2.1 基金使用效率過高

2009年基金使用效率為102.2%，比2008年提高了21.44個百分點(diǎn)，2009年資金使用率離85%的基準(zhǔn)目標(biāo)存在差距，尤其是資金使用效率超過100%的縣要找準(zhǔn)原因，調(diào)整實(shí)施方案，控制資金使用效率，避免合作醫(yī)療資金崩盤，保障群眾住院報銷的比例，確保合作醫(yī)療穩(wěn)定持續(xù)發(fā)展。

2.2 實(shí)際住院補(bǔ)償比例還有調(diào)整空間

2009年實(shí)際住院補(bǔ)償比例為45.21%，完成國家的標(biāo)準(zhǔn)要求 45%，但部分縣市區(qū)縣以上住院減免報銷比例方案設(shè)置過低，少數(shù)縣縣以外住院補(bǔ)償比例還不到 25%，而到縣以外住院就醫(yī)的大病較多，住院費(fèi)用也較高，群眾大病自付費(fèi)用負(fù)擔(dān)過重，偏離了以解決大病為主的新農(nóng)合保障目標(biāo)。

2.3 住院費(fèi)用上漲過快需要扼制

2008年全省次均住院費(fèi)用2012元，2009年全省次均住院費(fèi)用2209元，較2008年上漲了197元，上漲了9.79%，超過經(jīng)濟(jì)增長的速度，這是解決“看病貴”的一個瓶頸，次均住院費(fèi)用上漲過快這個問題解決好了，資金壓力和看病貴的問題都會得到很大的緩解。

2.4 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力有待提高

農(nóng)村衛(wèi)生人才嚴(yán)重匱乏，全科綜合業(yè)務(wù)能力強(qiáng)的醫(yī)生不足，外科、婦產(chǎn)科、兒科等專科業(yè)務(wù)不強(qiáng)，處置相對復(fù)雜的疾病的能力不足。農(nóng)村實(shí)用衛(wèi)生技能培訓(xùn)、在崗鄉(xiāng)村醫(yī)生脫崗培訓(xùn)等提高操作技能的繼續(xù)教育需要加強(qiáng)。縣以下住院比例只到42.68%，離50%目標(biāo)還存在差距。

2.5 少數(shù)縣鄉(xiāng)合管辦人員編制和工作經(jīng)費(fèi)不足

鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力不足，實(shí)用全科醫(yī)生、外科、婦產(chǎn)科、兒科醫(yī)生缺乏；多數(shù)縣鄉(xiāng)合管辦人員為借用人員，人員不穩(wěn)定、待遇不好、工作不安心，現(xiàn)有人員超負(fù)荷工作，嚴(yán)重影響整個合作醫(yī)療的發(fā)展；縣、鄉(xiāng)新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)、人員、工作經(jīng)費(fèi)還沒有全面落實(shí)，地區(qū)差異比較大，尤其是貧困縣有的按人均參合人數(shù)計(jì)算還比較低。

2.6 對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管不夠

對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管不夠——特別是對費(fèi)用的控制力度不夠，少部分縣市區(qū)審核報銷中仍存在一定的問題：人員不足，監(jiān)督技術(shù)及手段落后；外部監(jiān)督和審計(jì)，還沒有形成制度性、經(jīng)常性的工作機(jī)制。

2.7 省級工作中存在的問題

省級對各問題突出縣及時調(diào)查處理力度和動作還不夠；獎懲措施不多，條件不夠完善；省級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)尚未成立，全省信息平臺建設(shè)未完全完成，一定程度影響整體工作或部分工作不到位的情況。云南省2008年～2009年新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作雖然取得了一定的成效和經(jīng)驗(yàn)，但由于新農(nóng)合工作點(diǎn)多、面廣、線長，在發(fā)展中還面臨許多困難和問題，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)還需要進(jìn)一步加強(qiáng)。

3 建議

3.1 落實(shí)縣、鄉(xiāng)兩級合管辦人員編制和工作經(jīng)費(fèi)

目前，省、州(市)、縣、鄉(xiāng)四級的新型農(nóng)村合作醫(yī)療的管理機(jī)構(gòu)、編制、人員還沒有完全落實(shí)到位。省編辦要幫助落實(shí)、解決新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)的性質(zhì)、編制和人員身份問題。

少部份縣的縣、鄉(xiāng)工作經(jīng)費(fèi)沒有得到較好落實(shí)，很多縣市區(qū)的工作經(jīng)費(fèi)都極少，不能滿足正常的工作需要而新農(nóng)合工作中需制作合作醫(yī)療證、報表、臺帳，以及到鄉(xiāng)、村對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和入戶對參合群眾進(jìn)行入戶調(diào)查。各級財政應(yīng)把新農(nóng)合工作經(jīng)費(fèi)納入財政預(yù)算重點(diǎn)解決，以保證新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的正常運(yùn)行。

3.2 加強(qiáng)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

由于財政困難，云南省各級對鄉(xiāng)、村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的房屋、設(shè)備和人才培養(yǎng)的投入不足，農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不能適應(yīng)農(nóng)民群眾對衛(wèi)生服務(wù)工作的需求。建議各級政府加大對農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的投入，真正實(shí)現(xiàn)“小病不出村，大病不出鄉(xiāng)，疑難重癥不出縣”的農(nóng)村基本衛(wèi)生目標(biāo)。

3.3 加強(qiáng)制度建設(shè)，完善相關(guān)措施

新農(nóng)合工作是一項(xiàng)新生事物，沒有現(xiàn)成的模式、方法和完善成熟的經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)，各項(xiàng)工作都是在探索中前進(jìn)目前這項(xiàng)工作已開展了近7年，各縣應(yīng)在總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)制度建設(shè)、細(xì)化完善相關(guān)措施、形成成熟完善的工作機(jī)制，保證新農(nóng)合工作健康平穩(wěn)運(yùn)行。

3.4 加快新農(nóng)合信息化建設(shè)

面對龐大的參合農(nóng)民群體，靠手工操作顯然不能保證數(shù)據(jù)、資料的準(zhǔn)確、規(guī)范。目前部分縣配備了相關(guān)的軟硬件，基本實(shí)現(xiàn)縣、鄉(xiāng)合管辦聯(lián)網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)農(nóng)民繳費(fèi)、就診、報銷審核、資金運(yùn)行情況等基本信息通過網(wǎng)絡(luò)動態(tài)管理。但大部分縣還沒做到信息化管理，已經(jīng)實(shí)現(xiàn)計(jì)算機(jī)管理的也還存在水平、層次不高，很大程度不能滿足基層和上級主管部門的日常需要，省級的信息平臺建設(shè)還沒有建立，全省網(wǎng)絡(luò)化建設(shè)還沒實(shí)施。建議各級政府加大對信息建設(shè)的力度。

3.5 完善評價指標(biāo)體系，加強(qiáng)培訓(xùn)，加大對績效評價結(jié)果的應(yīng)用

雖然績效評價工作已開展多年，但是仍有一些指標(biāo)需要調(diào)整完善，并對市、縣兩級進(jìn)行相應(yīng)的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，以提高他們的共同認(rèn)識及工作水平。

為提高資金的使用效率，省級財政、衛(wèi)生部門制定新農(nóng)合省級財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)和省級工作經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助時，應(yīng)綜合考慮地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、項(xiàng)目管理運(yùn)行質(zhì)量、績效評價結(jié)果三方面的情況確定省級補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)和省級工作經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。

R197.1

B

1003-2800（2010）06-0485-03

2010-07-13

寧永功（1975-），男，云南人，在職研究生，主任科員，主要從事農(nóng)村衛(wèi)生、新農(nóng)合、傳統(tǒng)醫(yī)藥等方面的工作。

注：文中數(shù)據(jù)來源于“云南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)計(jì)年報（2008-2009）”

● 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù) ●