從成本的角度淺談醫(yī)療保險違規(guī)行為

李小敏

（銅陵職業(yè)技術(shù)學院，安徽銅陵244000）

從成本的角度淺談醫(yī)療保險違規(guī)行為

李小敏

（銅陵職業(yè)技術(shù)學院，安徽銅陵244000）

文章通過對醫(yī)療違規(guī)行為的分析，指出當前醫(yī)療機構(gòu)的困境，以及如何采取有效措施對醫(yī)保定點醫(yī)院應進行管理,合理控制醫(yī)療費用增長,爭取醫(yī)院經(jīng)濟效益和社會效益的共同發(fā)展。

醫(yī)院機構(gòu)；醫(yī)療保險；成本；違規(guī)

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險在各地實施以來，不斷發(fā)現(xiàn)各種違規(guī)行為，如：冒名頂替，重復開藥，以藥換藥，門診變相住院等違規(guī)享受醫(yī)療保險待遇行為，而以上行為是參保人員變換使用，其中較為嚴重的問題是醫(yī)院利用參保人員醫(yī)療卡假住院套取醫(yī)保基金。然而在新聞媒體一再曝光的情況下，一些醫(yī)療機構(gòu)尤其是一些基礎(chǔ)醫(yī)療機構(gòu)依然冒險騙取醫(yī)?；稹Ｔ谖覀儗︶t(yī)療機構(gòu)的這些行為表示憤慨的同時，我們是不是要思考一下為什么醫(yī)院要這么做？為什么醫(yī)院能與患者勾結(jié)起來共損國家利益呢？

一、違規(guī)享受醫(yī)療保險待遇行為，騙取社?；鸬脑蚍治?/h2>

1.從我國的衛(wèi)生投入政策來看

改革開放以來，國民經(jīng)濟迅速增長，但在衛(wèi)生總費用中政府衛(wèi)生投入的比重卻從1978的32.2%下降到2002年的16.4%，24年下降了16個百分點，其中從1978年到1985年略有上升，7年間增加了6個多百分點，但從1985年到2002年，政府投入的份額不斷下降，17年間減少了23.4個百分點。與此同時，個人現(xiàn)金支出比例不斷上升，從1978年的20.4%增加到2002年的58.3%，24年增加了近38個百分點，平均每年增加1.6個百分點，居民個人負擔不斷加重。由于居民醫(yī)療負擔過重，導致居民感覺看病貴，當醫(yī)院為居民免費提供部分檢查、贈與部分藥品時，居民則愿意提供城鎮(zhèn)職工醫(yī)療卡讓醫(yī)院使用，從而醫(yī)患之間達成默契，為套取醫(yī)?；鹛峁┓奖阒T。

2.從醫(yī)院的角度來看

目前，我國社會經(jīng)濟的發(fā)展正處于轉(zhuǎn)型時期.從傳統(tǒng)的計劃體制向市場體制轉(zhuǎn)變。許多社會管理方式包括醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)管理也在發(fā)生變化。當前在醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建立了新的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度。新的醫(yī)療保險制度的目的是滿足城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療需求，有效控制醫(yī)藥費用不合理的過快增長，減少衛(wèi)生資源浪費。醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療保障中擔負著提供基本醫(yī)療服務和控制費用的雙重任務。實行醫(yī)保后，醫(yī)療機構(gòu)將成為獨立核算、定額補償、自負盈虧的經(jīng)濟運行主體，不再是盈利性、福利性的衛(wèi)生保障單位，而是一個知識密集，多學科、多系統(tǒng)高度綜合，經(jīng)營相對獨立，高風險、高競爭的經(jīng)濟實體。同時，醫(yī)保改革將促使社會保險部門的約束機制的加強，進一步嚴格控制費用。如相繼出臺的基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療目錄、醫(yī)療服務設施標準等。這些將使醫(yī)療機構(gòu)長期以來由于收費價格太低和政府政策性補償不足而自我補償?shù)?以藥養(yǎng)醫(yī)，以高新檢查養(yǎng)醫(yī)"的傳統(tǒng)模式一去不復返，而醫(yī)療機構(gòu)支出仍受到物價上漲因素的影響，因此，醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟增長幅度將有所下降。

隨著醫(yī)療機構(gòu)改革的全面展開，將醫(yī)院推向了市場，為了適應激烈的市場競爭，成本核算工作在醫(yī)院廣泛開展開來。在《醫(yī)院的財務制度》當中，將醫(yī)院的收支包括在六大類中，并且醫(yī)院會計在資產(chǎn)中只對應收醫(yī)療款計提壞賬準備作出規(guī)定，其他資產(chǎn)減值的核算在醫(yī)院會計實務中沒有，另外醫(yī)院對固定資產(chǎn)的處理也與企業(yè)的處理不同。由于以上等會計實務處理的不同導致醫(yī)院的資產(chǎn)負債表和利潤表不能真實的反映出醫(yī)院的財務狀況和經(jīng)營成果，使醫(yī)院資產(chǎn)虛增，利潤虛增，同時發(fā)現(xiàn)不了醫(yī)院的現(xiàn)金流量不足，從而使衛(wèi)生管理部門不能了解醫(yī)院的真實經(jīng)營情況，特別是一些基層醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)營狀況,甚至一些醫(yī)療機構(gòu)其經(jīng)營狀況實際在生存的邊緣。在基層醫(yī)療機構(gòu)，一方面，由于其各項收費都必須按國家規(guī)定的收費標準予以收取，而基層醫(yī)療機構(gòu)、二級醫(yī)療機構(gòu)和三級醫(yī)療機構(gòu)的收費標準差距不大，不能有效的使患者在不同級別的醫(yī)療機構(gòu)在選擇，從而導致綜合醫(yī)療機構(gòu)人滿為患，而一些二級和基層醫(yī)療機構(gòu)門可羅雀。第二，由于醫(yī)療行業(yè)的專業(yè)性、風險性和技術(shù)性，一些基層醫(yī)療機構(gòu)或二級醫(yī)療機構(gòu)一般只能提供一些低附加值的醫(yī)療服務，對高附加值的服務由于技術(shù)、設備的缺乏而難以展開。第三，從醫(yī)院的成本費用來看：（1）人工費用較高。由于醫(yī)療服務，其涉及面廣且具有復雜多樣性，其專業(yè)分工精細、技術(shù)含量高，這就導致在醫(yī)療機構(gòu)中的必須按行業(yè)的技術(shù)要求配備各科室人員，因而醫(yī)療行業(yè)是一個勞動密集型且技術(shù)含量高的行業(yè)。而基層醫(yī)療機構(gòu)由于患者較少從而不能充分利用各職能部門，導致人工費用所占支出比重較大；（2）衛(wèi)生藥械成本。由于醫(yī)療機構(gòu)所提供服務的專業(yè)要求，在服務中所使用的大部分是一次性材料，可以重復使用的器械也需要專門處理，損耗大，因而在醫(yī)療服務中所耗藥品、材料、器械消耗要占一定比例；（3）固定資產(chǎn)成本。在科技日益發(fā)展的今天，醫(yī)療設備使用的增加，因而其折舊費用不可避免的也在增加。同時，醫(yī)療設備的更新?lián)Q代也日益加快，價格昂貴的醫(yī)療設備剛投入使用不久，性能更加優(yōu)越、診斷方法更為先進的設備就已經(jīng)出廠并上市，類似這種情況層出不窮，因而在計算固定資產(chǎn)成本的同時還要計算固定資產(chǎn)的減值，一些基層醫(yī)療機構(gòu)和二級醫(yī)療機構(gòu)有些設備甚至到不使用時其歷史成本尚未收回；（4）管理費用。作為正規(guī)的基層醫(yī)療機構(gòu)其規(guī)模不大，但各部門必須要按相關(guān)規(guī)定設置，這就導致基層醫(yī)療機構(gòu)的輔助人員及相關(guān)費用較高，而不能象三級醫(yī)療機構(gòu)那樣發(fā)揮規(guī)模經(jīng)濟效應，更不能象私人診所、藥店那樣一、二人經(jīng)營，因而其管理費用相對較高。而當前的醫(yī)療服務收費價格政策嚴重背離醫(yī)療服務成本，醫(yī)療技術(shù)服務與付出的回報嚴重偏離價值規(guī)律，導致公立醫(yī)院普遍出現(xiàn)大幅醫(yī)療收支虧損。

3.從患者的角度來看

據(jù)第三次國家衛(wèi)生服務調(diào)查，我國城鄉(xiāng)居民患病率隨著人口老齡化、城鎮(zhèn)化持續(xù)增加，疾病負擔不斷加重，慢性非傳染性疾病已經(jīng)成為我國城鄉(xiāng)居民的主導疾??；高血壓、糖尿病和腦血管病已經(jīng)成為城市居民的常見病和多發(fā)病；循環(huán)系統(tǒng)、運動系統(tǒng)疾病等慢性疾病患病率在農(nóng)村呈現(xiàn)明顯增加。而年齡每增加10歲,慢性病患病率增加50%以上。由于這些慢性疾病治療周期長、花費大,勢必引起醫(yī)療費用的上漲。同時，醫(yī)學技術(shù)發(fā)展，由于新技術(shù)、新材料的技術(shù)含量較高，物價收費定位也較高。另外，隨著人們生活水平不斷改善,對健康醫(yī)療的需求也隨之增加，患者對檢查治療的項目要求全面性、多樣化、高標準等，這在一定程度上促進了醫(yī)療消費的過快增長。

其次，隨著我國經(jīng)濟發(fā)展和社會進步，社會總體物價和消費價格呈上升趨勢，這必然引起醫(yī)療價格的提高，拉動醫(yī)療消費的上升，從而導致就醫(yī)費用的提高。

4.其它原因

首先，單個的參保人則只追求自身目標的實現(xiàn)，而不會主動考慮醫(yī)療保險基金收支平衡問題。特別是醫(yī)保約束不力，參保人必然追求高質(zhì)量的、充分的醫(yī)療保障，而不是“基本醫(yī)療保障”。參保人認為，自己繳納了醫(yī)療保險費，當然應得到全面的醫(yī)療保障。即使參保人明白自己只能得到基本醫(yī)療保障，也與醫(yī)療保險機構(gòu)在“基本醫(yī)療保障”的理解上存在著差異。

其次，醫(yī)療保險機構(gòu)過分追求自己的目標，也有可能造成一些問題。因為，它不可能保證每一項政策、措施都是完善的、可行的，因此，必然會造成一些問題的出現(xiàn)。此外，即使這種政策和措施在總體上可行，由于醫(yī)療保險的特殊性，也不可能具有全面的適用性——對全體參保人、參保單位及醫(yī)療機構(gòu)都完全適用。這必然會造成管理上的一些漏洞。例如，由于政策或管理監(jiān)管過于嚴格，或者過于強調(diào)醫(yī)療保險基金的收支平衡，會人為地壓制參保人的醫(yī)療保險需求；或由于管理過松、約束不力，造成的違規(guī)行為更多、問題更嚴重。

二、控制違規(guī)享受醫(yī)療保險行為的對策

1.完善醫(yī)療機構(gòu)補償機制

（1）建立財政補償機制

衛(wèi)生事業(yè)是社會福利性事業(yè)具有公益性，要保障公立醫(yī)院的公益性，促進公立醫(yī)院實現(xiàn)社會目標，政府應加大對醫(yī)療機構(gòu)的資金投入，建立財政補償機制，給醫(yī)療機構(gòu)提供必要的生存發(fā)展資金，保障向居民提供免費或低價的基本醫(yī)療服務，如計免。同時，政府要運用行政權(quán)力去干預，解決二級和基層醫(yī)院吃不飽和綜合醫(yī)療機構(gòu)不能滿足群眾醫(yī)療需求的矛盾，解決衛(wèi)生資源配置不公平、不合理現(xiàn)象，以實現(xiàn)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，衛(wèi)生資源配置公平，合理利用有限的衛(wèi)生資源，優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，防止衛(wèi)生資源浪費。

（2）建立合理的醫(yī)療服務價格體系

醫(yī)院是復雜的現(xiàn)代知識型組織，為切實保障公立醫(yī)院發(fā)揮其作用，建立醫(yī)院成本補償機制已成為迫在眉睫的問題。但要完善我國公立醫(yī)院成本補償機制,除了政府部門要加大對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的財政投入,更為重要的是要建立合理的醫(yī)療服務價格體系。建立合理的醫(yī)療服務價格體系一方面是對醫(yī)務人員技術(shù)和勞動價值的認知，提高醫(yī)務人員技術(shù)和勞動的成本覆蓋率。另一方面，結(jié)合醫(yī)院購買商品和服務支出屬性，以制定合理的醫(yī)療成本補償原則，完善當前的醫(yī)療服務價格體系，從而建立良性的醫(yī)院成本補償機制。

建立合理的醫(yī)療服務價格體系，要對不同級別的醫(yī)療機構(gòu)的收費標準要拉開適當差距，利用價格機制引導患者，以實現(xiàn)“大病進醫(yī)院，小病進社區(qū)”的衛(wèi)生規(guī)劃，實現(xiàn)衛(wèi)生資源的充分利用，緩解大醫(yī)院的人滿為患的問題，讓中小醫(yī)院充分發(fā)揮其作用。

2.醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)改進程中應堅持的原則及對策

隨著醫(yī)療機構(gòu)改革的不斷深入，醫(yī)院應運用科學的管理，提高其競爭力。首先應加強成本管理，實現(xiàn)成本核算，充分利用人力、物力、財力等資源，提高效率，降低成本，以最大限度的為社會提供高效優(yōu)質(zhì)的服務，實現(xiàn)以比較低廉的費用提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務，進而提高醫(yī)院的社會、經(jīng)濟效益。同時真實、有效的成本核算信息能有效的服務于衛(wèi)生政策部門的宏觀決策，為改變當前的醫(yī)療服務價格體系打下基礎(chǔ)，促進衛(wèi)生資源的合理流動。其次，各級醫(yī)療機構(gòu)在當前的市場中要有一個清醒的認識，應明確辦院方針，定好自己的位置，從而搶占衛(wèi)生醫(yī)療市場。要解放思想，更新觀念，推進醫(yī)療機構(gòu)的改革，做好本院工作。要發(fā)展內(nèi)涵，合理利用已有的、有限的衛(wèi)生資源，以市場需求為導向，拓寬服務領(lǐng)域，充分發(fā)揮自身的特色，在保證質(zhì)量的前提下提高經(jīng)濟效益，運用科學管理創(chuàng)造效益；同時在院內(nèi)要建立良好的內(nèi)部競爭機制，讓職工有緊迫感、危機感，充分調(diào)動職工的主動性、創(chuàng)造性和積極性，最終保證醫(yī)院在正常的經(jīng)營業(yè)務中能生存并發(fā)展。

3.建立合理的供需雙方制約機制從需方制約來看，主要是要加強對參保人員的監(jiān)督管理，建立醫(yī)療保險管理的獎懲機制，對參保人員的行為建立誠信制度等。同時加強對“低水平，廣覆蓋”的醫(yī)療制度給予正確的輿論導向，加強其基本原則、方針政策的宣傳，增強參保人員對基本醫(yī)療保險內(nèi)容的認識，從而真正得到廣大群眾的理解和支持，自覺杜絕各種違規(guī)行為。

從供方制約來看，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)要加強對醫(yī)療保險基金使用情況的監(jiān)察，對定點醫(yī)療機構(gòu)的行為要建立規(guī)章制度加以規(guī)范，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)的違規(guī)行為要及時予以處理并給以相應的懲罰。建立多渠道的舉報制度以規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)的行為，從源頭上杜絕各種違規(guī)行為，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療行為。增加醫(yī)療收費價格的透明度，如住院日清單、常規(guī)診療項目明碼標價等。加強醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部醫(yī)療費用結(jié)算與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的銜接，接受就醫(yī)人群和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的制約和監(jiān)督。同時，由于同樣存在道德風險和腐敗的可能，政府的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)也需要公眾的監(jiān)督，特別是對從各方籌集而來的資金使用情況的監(jiān)督。因此，應當盡量增加群眾參與保險決策的機會，增加政府醫(yī)療保險費用使用的透明度，接受群眾的監(jiān)督。

要想有效的執(zhí)行好醫(yī)療保險制度還需要醫(yī)保部門、醫(yī)療機構(gòu)、企事業(yè)單位和廣大群眾等多方面的相互制約。

[1]陸正洪.完善公立醫(yī)院成本補償機制之我見[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理2009，32（5）:16-18.

[2]葉霞群.加強定點醫(yī)院醫(yī)?；斯ぷ鞯捏w會[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2005，（10）.

[3]王永其.周恩澤.減少醫(yī)?；鹜饬鞯姆治雠c對策[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2005，（7）:22-23.

[4]石巖.楊立成.城鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)改革面臨的挑戰(zhàn)及對策[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2002，（11）:38-39.

（責任編輯：曹昌偉）

F840.684

A

1671-752X(2010)04-0030-02

2010-08-23

李小敏（1975-），女，安徽無為人，銅陵職業(yè)技術(shù)學院管理系教師，會計師。