手術(shù)室醫(yī)院感染控制的管理

冉正容

(墊江縣中醫(yī)院,重慶 墊江 408300)

醫(yī)院感染是住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染,包括在住院期間發(fā)生的感染和醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染,但不包括入院前已經(jīng)開始或入院時(shí)已存在的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院獲得的感染也屬醫(yī)院感染。手術(shù)室是醫(yī)院內(nèi)感染的重點(diǎn)科室之一,實(shí)施人性化、科學(xué)化的管理是控制醫(yī)院感染的重要途徑,建立合理有效的感染控制機(jī)制是預(yù)防手術(shù)室醫(yī)院感染,提高護(hù)理質(zhì)量的重要途徑。手術(shù)室擔(dān)負(fù)著對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)和危重患者的搶救任務(wù),其工作質(zhì)量直接影響手術(shù)患者的手術(shù)順利進(jìn)行、預(yù)后及醫(yī)療效果,

我院是一家國(guó)家三級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建單位,年手術(shù)量達(dá)三千多臺(tái),同時(shí)伴隨著醫(yī)學(xué)事業(yè)的迅猛發(fā)展和外科醫(yī)療技術(shù)的不斷提高,一些新開展手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)(腔鏡手術(shù))和高難度手術(shù)的成功,對(duì)手術(shù)室的醫(yī)院內(nèi)感染管理提出了高標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)要求。手術(shù)中最易引起感染的途徑主要有器械、敷料、用物、空氣、手術(shù)人員的手及各種消毒液、醫(yī)務(wù)人員無菌技術(shù)等。因此,手術(shù)室的醫(yī)院感染管理工作必須高度重視、嚴(yán)肅認(rèn)真、

一絲不茍、注重環(huán)節(jié)細(xì)節(jié)管理,確保各類手術(shù)的成功開展,最大限度地降低醫(yī)療護(hù)理糾紛的發(fā)生?，F(xiàn)就手術(shù)室的醫(yī)院感染原因及管理措施探討如下:

1 手術(shù)室醫(yī)院感染管理存在的問題

1.1 手術(shù)室布局不合理:目前,由于一部分醫(yī)院特別是基層醫(yī)院手術(shù)室房屋設(shè)施簡(jiǎn)陋,房屋的基本結(jié)構(gòu)不合理和現(xiàn)有條件的限制以及一些設(shè)施的不完善,因此不能完全做到手術(shù)室“三區(qū)三通道”,感染手術(shù)間、無菌手術(shù)間等各類手術(shù)沒有徹底分開,也有的手術(shù)間不夠,手術(shù)接臺(tái)現(xiàn)象嚴(yán)重,根本沒有進(jìn)行手術(shù)室布局的三通道,一些無菌物品和有菌物品通過一個(gè)通道,有的甚至混放在一起,使本應(yīng)無菌的空間存在了有菌的因素,以至于物品在存放期間即被污染。

1.2 工作人員對(duì)醫(yī)院感染觀念淡薄,意識(shí)不強(qiáng):部分領(lǐng)導(dǎo)不重視,管理不到位,工作人員對(duì)醫(yī)院內(nèi)感染控制工作的認(rèn)識(shí)不到位。主要體現(xiàn)在對(duì)這項(xiàng)工作質(zhì)量控制的意識(shí)不強(qiáng),認(rèn)為感染管理可有可無,對(duì)質(zhì)量控制重要性的認(rèn)識(shí)缺乏深度,對(duì)質(zhì)控管理制度堅(jiān)持不夠正常,對(duì)質(zhì)量控制的范圍及內(nèi)容模糊不清等。在實(shí)際工作上,只有醫(yī)院極少數(shù)人參加過醫(yī)院感染培訓(xùn)班,其余均未參加任何形式的學(xué)習(xí),對(duì)醫(yī)院內(nèi)感染控制管理的相關(guān)知識(shí)仍顯缺乏,醫(yī)院內(nèi)感染控制管理是近十年來興起并迅速發(fā)展的新興學(xué)科。因?yàn)槲覈?guó)現(xiàn)行的護(hù)理在校教育對(duì)醫(yī)院內(nèi)感染控制相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)涉及較少,而畢業(yè)后繼續(xù)教育又沒有將其作為護(hù)理學(xué)科的重點(diǎn)科目,所以目前部分護(hù)理人員還缺乏與之相匹配的知識(shí)和技能。因而相關(guān)的理論不夠扎實(shí)、基本的概念不夠清晰,常用的物品消毒技術(shù)不夠熟練,常規(guī)物品的監(jiān)測(cè)方法不夠準(zhǔn)確等。在質(zhì)量上,護(hù)理人員對(duì)醫(yī)院內(nèi)感染控制管理觀念仍顯滯后,醫(yī)院感染的質(zhì)量控制已是醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量控制的重要因素之一,隨著護(hù)理質(zhì)量管理意識(shí)的明顯增強(qiáng),醫(yī)院內(nèi)感染的質(zhì)控也日臻完善。但目前仍表現(xiàn)出部分職工對(duì)醫(yī)院內(nèi)感染控制管理的力度還不夠,主要是對(duì)感染控制管理中“隱性”的和“內(nèi)涵”的質(zhì)量的管理認(rèn)識(shí)膚淺,對(duì)其工作的“缺陷”帶來的危害認(rèn)識(shí)不足,因此在管理上還缺乏力度。所以近年醫(yī)院內(nèi)感染監(jiān)控的質(zhì)量雖然有了明顯的提高,但仍存在質(zhì)量控制的達(dá)標(biāo)率高低起伏不穩(wěn)定、科室間發(fā)展也不夠平衡等問題。因此,必須加強(qiáng)工作人員自身素質(zhì)的提高,嚴(yán)格無菌技術(shù),嚴(yán)格限制參觀人員準(zhǔn)入制度,把好每一道關(guān)。

1.3 手術(shù)安排不合理:感染性手術(shù)與非感染性手術(shù)在同一個(gè)手術(shù)間內(nèi)進(jìn)行。目前我國(guó)醫(yī)院手術(shù)室的設(shè)施和結(jié)構(gòu)不夠完善,許多醫(yī)院尤其是中心醫(yī)院或一些基層醫(yī)院以及一些條件比較艱苦的地區(qū)醫(yī)院的手術(shù)室不能夠完全將有菌手術(shù)和無菌手術(shù)分室進(jìn)行,有的做完有菌手術(shù)后不能進(jìn)行徹底消毒,即進(jìn)行下一個(gè)手術(shù),特別是一些特殊感染的手術(shù)術(shù)后,不能完全按終末消毒處理,以至引發(fā)院內(nèi)感染。

1.4 消毒、滅菌、監(jiān)測(cè)不規(guī)范

1.4.1 消毒、滅菌器械短缺:有的還在使用普通高溫高壓鍋,普通鋁飯盒,搪瓷缸裝盛待滅菌的物品。手術(shù)和麻醉物品如氧氣面罩、氣管導(dǎo)管空氣回路、電刀、電鉆、腔鏡手術(shù)器械和不耐熱的器械,沒有條件購(gòu)買低溫等離子滅菌器或者環(huán)氧已烷機(jī),可想而知能保證提供無菌物品嗎?特別是基層醫(yī)院為了吸引病人和創(chuàng)收,大力引進(jìn)各種高、精設(shè)備,但如果引進(jìn)配套的消毒滅菌設(shè)備就認(rèn)為只有投入沒有產(chǎn)出,不放在計(jì)劃之列。

1.4.2 消毒、滅菌方法不正確:不能嚴(yán)格按照物品污染后的危害程度選擇消毒、滅菌方法,而是因地制宜,簡(jiǎn)而化之,不按《消毒技術(shù)規(guī)范》要求做。清洗和消毒滅菌不徹底、各種常規(guī)手術(shù)用品不合格或手術(shù)區(qū)域消毒不合格:有菌手術(shù)的器械、敷料不能嚴(yán)格按照分類 -清洗 -消毒 -清洗 -高溫高壓滅菌的處理流程做。

1.4.3 器械與物品消毒、滅菌后被再次污染:器械與物品消毒、滅菌后應(yīng)加強(qiáng)管理,密閉運(yùn)送,存放于專用的無菌物品柜中,無菌儲(chǔ)槽和敷料缸一經(jīng)打開,使用時(shí)間超過 24小時(shí)需要重新滅菌。

1.4.4 消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)不到位:有的醫(yī)院未按《規(guī)范》要求監(jiān)測(cè),有的高壓鍋?zhàn)隽藟毫缇Ч麢z測(cè),沒有做化學(xué)監(jiān)測(cè)和生物監(jiān)測(cè)。

1.5 消毒、滅菌劑應(yīng)用不正確:對(duì)消毒劑穩(wěn)定性不了解,如含氯消毒劑現(xiàn)用現(xiàn)配制。不能正確使用戊二醛,不了解戊二醛有堿性、酸性、強(qiáng)化酸性之分,不了解加入碳酸氫鈉后有效期只有 2周,應(yīng)在使用前加入,并每周做監(jiān)測(cè)。

1.6 醫(yī)療廢棄物處理不到位:一次性醫(yī)療用品、感染性廢物、醫(yī)用垃圾等沒有嚴(yán)格按照《醫(yī)院感染管理規(guī)范》執(zhí)行。

2 手術(shù)室醫(yī)院感染控制措施

2.1 手術(shù)室空氣控制對(duì)策:手術(shù)室由于人員流動(dòng)頻繁,空氣中的浮游菌往往大量超過標(biāo)準(zhǔn)要求,特別在手術(shù)進(jìn)行中,超標(biāo)的數(shù)量更大[1]。必須嚴(yán)格控制人員進(jìn)出手術(shù)室次數(shù),減少人員流動(dòng),凡進(jìn)入手術(shù)室人員都按規(guī)定更換手術(shù)室所備的衣、褲、口罩、鞋和帽。將各手術(shù)間人員安排寫在手術(shù)間進(jìn)門處的黑板上。做好手術(shù)之間的空氣消毒工作,在現(xiàn)有條件下,接臺(tái)手術(shù)之間用紫外線或空氣消毒機(jī)消毒 30分鐘,以降低空氣中的浮游菌塵的起落,提高手術(shù)室的空氣質(zhì)量。采取每日及術(shù)后及時(shí)進(jìn)行清潔衛(wèi)生消毒,用 84消毒液拖擦地面,擦拭無影燈、器械桌及物體表面等,并開窗通風(fēng) 30分鐘,再用紫外線、空氣消毒機(jī)消毒 2小時(shí),使室內(nèi)保持清潔衛(wèi)生、干凈、干燥、空氣流通。每周徹底刷洗手術(shù)室地面、墻壁 1次,每月對(duì)物體表面、空氣進(jìn)行消毒效果監(jiān)測(cè)和細(xì)菌培養(yǎng) 1次,控制菌落≤200 cfu/cm2。紫外線燈管每周用 95%酒精紗布擦拭 1次,并每月監(jiān)測(cè) 1次強(qiáng)度,低于 70微瓦就停用重新更換。

2.2 手術(shù)人員的控制感染對(duì)策:洗手是消毒無菌技術(shù)的基礎(chǔ),也是控制醫(yī)院感染中重要措施之一。正確的洗手可使細(xì)菌數(shù)減少 0-102[2],所以要求手術(shù)人員嚴(yán)格執(zhí)行有效的外科洗手制度,接觸不同病人前后,接觸同一病人從污染部位到清潔部位,接觸病人的體液、血液、引流物、分泌物,接觸無菌物品前后等均要洗手或用消毒劑洗手,必要時(shí)戴一次性手套,并做到定期監(jiān)測(cè),保證工作人員手指帶菌數(shù)≤5 cfu/cm2。

2.3 手術(shù)室物品控制感染對(duì)策:高壓滅菌不能代替洗滌質(zhì)量,加強(qiáng)清洗,認(rèn)真徹底的擦洗可減少原始菌的數(shù)量。為保證洗滌的質(zhì)量,由一名專職人員負(fù)責(zé)儀器設(shè)備的清洗、維護(hù)。對(duì)無感染的手術(shù)器械,可不需消毒液浸泡,但對(duì)感染或可疑感染的手術(shù)采用2000 mg/L“健之素”泡騰片消毒液浸泡 30分鐘,經(jīng)過徹底的酶洗液浸泡清洗,液化去除血污、殘留的組織,避免了有機(jī)物等因素對(duì)滅菌效果的影響,確保了滅菌質(zhì)量的第一關(guān)。所有的手術(shù)器械(包括手術(shù)刀片、剪刀、縫針)、布類,凡能壓力蒸汽滅菌的一律采用高壓蒸汽滅菌;對(duì)不能高壓蒸汽消毒的如電鉆、電刀、螺紋管等,用戊二醛熏箱消毒滅菌,對(duì)顯微器械腹腔鏡、膀胱鏡等精密手術(shù)器械用環(huán)氧已烷或低溫等離子滅菌機(jī)進(jìn)行滅菌,凡有一次性用品的則盡量使用。一次性用品由供應(yīng)室統(tǒng)一發(fā)放,統(tǒng)一銷毀,按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》嚴(yán)格執(zhí)行一次性物品的回收管理制度,做到用后處理,是防止回收重復(fù)使用的關(guān)鍵,用后立即毀型處理是行之有效的措施[3]。

2.4 術(shù)后污物的處理:普通手術(shù)器械按WS/T310.2-2009《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第二部分:清洗消毒及無菌技術(shù)操作規(guī)范》中 5.3-5.10進(jìn)行處理。回收分類清洗消毒干燥器械檢查與保養(yǎng)包裝方法與材料封包要求滅菌儲(chǔ)存無菌物品發(fā)放。特殊感染手術(shù)的可重復(fù)使用的污染器械按 WS/T310.2-2009《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第二部分:清洗消毒及無菌技術(shù)操作規(guī)范》進(jìn)行處理。

為降低醫(yī)院感染的發(fā)病率,手術(shù)室根據(jù)衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》對(duì)醫(yī)療垃圾的收集、存放、處理進(jìn)行嚴(yán)格的管理,醫(yī)療垃圾與生活垃圾分袋包裝,醫(yī)療垃圾裝入黃色垃圾袋,放射垃圾裝入紅色垃圾袋,生活垃圾裝入黑色垃圾袋,分別存放。手術(shù)中所用的手術(shù)刀片、注射針頭、縫合針,麻醉用的穿刺針、克氏針等,必須裝入專用的利器污物盒內(nèi)?！夺t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》第十三條盛裝的醫(yī)療廢物達(dá)到包裝物或容器的 3/4時(shí),應(yīng)當(dāng)使用有效的封口方式,使包裝物或容器的封口緊實(shí)、嚴(yán)密。通過污物專用通道運(yùn)送到手術(shù)室外圍走廊,由專職人員送指定地點(diǎn)統(tǒng)一處理。

3 健全感染管理組織,加強(qiáng)培訓(xùn)

3.1 建立醫(yī)院感染管理網(wǎng)絡(luò)組織:手術(shù)室成立了醫(yī)院感染管理小組,由護(hù)士長(zhǎng)和兩名監(jiān)測(cè)員組成,主要負(fù)責(zé)科室消毒隔離制度的落實(shí)、微生物監(jiān)測(cè)及對(duì)醫(yī)院感染工作措施落實(shí)的督促。堅(jiān)持做到每周隨機(jī)對(duì)物表、人、空氣進(jìn)行抽樣檢查,每月全面監(jiān)測(cè) 1次,對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)整改,并采取積極的補(bǔ)救措施。3.2加強(qiáng)培訓(xùn)醫(yī)院感染知識(shí):手術(shù)室是醫(yī)院感染發(fā)生的重點(diǎn)科室,因此,必須規(guī)范手術(shù)的準(zhǔn)入制度,使每項(xiàng)措施得到及時(shí)落實(shí),確保手術(shù)病人的安全,減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。同時(shí)隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展,介入性治療、治療技術(shù)普遍應(yīng)用于臨床,放療、化療及抗生素的使用,加之疾病譜的變化,導(dǎo)致醫(yī)院感染的傳染源、傳播途徑和易感人群都發(fā)生了很大變化。因此,不斷更新知識(shí),加強(qiáng)培訓(xùn)也就顯得尤為重要。手術(shù)室定期選派人員外出參加短期學(xué)習(xí)班,學(xué)后把知識(shí)傳授給全科人員,以達(dá)到普及更新醫(yī)院感染知識(shí)的目的。與此同時(shí),把醫(yī)院感染知識(shí)普及更新作為科室的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)重要內(nèi)容之一,強(qiáng)化手術(shù)室一般制度、工作人員及患者進(jìn)入手術(shù)室制度、衛(wèi)生保潔制度、參觀制度、消毒隔離制度、洗手制度等的培訓(xùn)。根據(jù)衛(wèi)生部制定的 2006年 9月 1日起施行《醫(yī)院感染管理辦法》要求,把醫(yī)院感染知識(shí)納入科室質(zhì)量和護(hù)士上崗考核內(nèi)容,尤其是對(duì)新上崗的醫(yī)護(hù)人員作為培訓(xùn)的重點(diǎn),進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)崗前培訓(xùn),考核合格的方可上崗。通過不斷強(qiáng)化無菌觀念,在日常工作中形成一個(gè)嚴(yán)謹(jǐn)慎獨(dú)的無菌觀念和執(zhí)行操作規(guī)程一絲不茍的工作作風(fēng),從而有效地控制了醫(yī)院手術(shù)室感染率。同時(shí)對(duì)監(jiān)控人員也定期進(jìn)行崗位培訓(xùn),提高監(jiān)控水平。

4 院內(nèi)感染控制的結(jié)果及結(jié)論

通過對(duì)手術(shù)室醫(yī)院感染進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)控管理,更新觀念,手術(shù)室護(hù)理與醫(yī)院感染分不開,控制醫(yī)院感染的基本手段是用消毒、滅菌與隔離技術(shù)切斷微生物的傳播,所以,護(hù)理人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染中起著重要的作用。手術(shù)室按照預(yù)防醫(yī)學(xué)的規(guī)律正常運(yùn)行,保證手術(shù)的患者不受環(huán)境中有害因素的侵襲和影響,提高手術(shù)的成功率,控制和降低手術(shù)室的醫(yī)院內(nèi)感染。尤其是對(duì)醫(yī)院感染薄弱環(huán)節(jié)的管理,如無菌技術(shù)操作,消毒液的使用,工作人員的洗手質(zhì)量,侵襲性操作,吸氧裝置污染等,按照衛(wèi)生部《消毒技術(shù)規(guī)范》要求對(duì)消毒滅菌質(zhì)量進(jìn)行全面監(jiān)測(cè),對(duì)無菌切口感染患者進(jìn)行認(rèn)真調(diào)查分析,及時(shí)發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題,保證整改措施及時(shí)到位,全年無醫(yī)院感染事件發(fā)生。

手術(shù)室醫(yī)院感染管理的控制,是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)管理,也是醫(yī)院最基本的常規(guī)建設(shè)之一,不僅要經(jīng)常性的強(qiáng)化監(jiān)控意識(shí),做好基礎(chǔ)預(yù)防工作,更要適應(yīng)手術(shù)室醫(yī)院感染特點(diǎn)的變化,不斷提高手術(shù)室人員的業(yè)務(wù)素質(zhì),提高監(jiān)測(cè)管理的手段和水平,我們注重了對(duì)每一個(gè)環(huán)節(jié)的重視,制定了嚴(yán)格的管理制度和措施,達(dá)到了比較行之有效的控制感染的目的。

[1] 潘紹山.現(xiàn)代護(hù)理管理學(xué)[M].北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2000.335

[2] 袁玉華,包家明.醫(yī)院內(nèi)感染管理教學(xué)周目標(biāo)的編制及應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)雜志,2001,16(4):249

[3] 肖志明.加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)感染管理與監(jiān)測(cè)[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2005,15(4):466