徐 威,鄭小薇,陳嘉瑩

(汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院眼科,廣東 汕頭 515041)

在眼科臨床工作中常常遇到嚴(yán)重眼外傷、眼內(nèi)炎、絕對(duì)期青光眼、眼球萎縮甚至眼內(nèi)腫瘤的患者,該類患者一般已喪失全部視功能,且有明顯刺激癥狀或影響美觀,因而往往需要摘除眼球,為獲得滿意的術(shù)后外觀,最好的方法就是植入義眼座后安放薄形義眼片。本文就 60例行眼球內(nèi)容物剜除同時(shí)采用鞏膜開(kāi)窗方式 I期植入羥基磷灰石義眼座的患者進(jìn)行總結(jié),其術(shù)后觀察最長(zhǎng)達(dá) 5年,效果理想,現(xiàn)報(bào)告如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料:5年中共收集 60例病例 60眼,其中

男性 36例、女性 24例,年齡最大者 68歲、最小者僅

3歲;嚴(yán)重眼外傷 12例、眼內(nèi)炎 5例、絕對(duì)期青光眼17例、眼球萎縮 23例、眼球腫瘤 3例。義眼座全部采用國(guó)產(chǎn)(北京生物制品研究所),直徑 16-20mm,義眼座微孔直徑 300μm。

1.2 手術(shù)方法:全部病例均行眼球內(nèi)容物剜除,不保留角膜,充分壓迫止血后碘伏燒灼鞏膜內(nèi)表面,用金屬球(選擇比義眼座大 2-4mm金屬球)擴(kuò)充鞏膜腔,在四條直肌之間各剪除最大約 4×8mm縱向梭形鞏膜條,植入 100ml生理鹽水加 2萬(wàn) u慶大霉素浸泡后濕潤(rùn)的羥基磷灰石義眼座,分別在 3點(diǎn)、9點(diǎn)、6點(diǎn)及 12點(diǎn)方位鞏膜緣剪除一小三角形鞏膜,6-0可吸收縫線對(duì)位板層間斷或連續(xù)縫合鞏膜,完整包裹義眼座;9-0尼龍線或 6-0可吸收縫線筋膜和球結(jié)膜分層縫合;結(jié)膜囊涂凡士林油膏,放置義眼片模后單眼繃帶包扎。

1.3 術(shù)后處理:使用適量鎮(zhèn)痛劑、抗生素和激素以減輕術(shù)后反應(yīng),術(shù)后第一天換藥,第二天即可拆除繃帶,結(jié)膜囊滴抗生素眼藥水和眼膏。義眼模片一般放置半月至 3周即可改為放置薄形義眼,注意先行放置義眼直徑應(yīng)略大 2-3mm,在約四周的時(shí)間內(nèi)逐步調(diào)整到合適大小。

2 結(jié) 果

術(shù)后有程度不等的眼瞼水腫和眼痛癥狀,眼瞼水腫一般在 3-7天消退,眼痛約持續(xù)一周時(shí)間,但均能克服(全部病例中有兩例幼兒,一例視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤,年僅 3歲;一例眼外傷后眼內(nèi)炎,年僅 5歲,術(shù)后均能克服疼痛)。術(shù)后隨訪最短者 6月,最長(zhǎng)者 5年,無(wú)一例出現(xiàn)結(jié)膜囊狹窄、義眼座排斥等現(xiàn)象。因該手術(shù)方法不剪斷眼外肌,故術(shù)后義眼座活動(dòng)度情況幾乎不受到影響,眼眶外觀飽滿,放置義眼后雙側(cè)對(duì)稱,若連桿放置薄形義眼,義眼片活動(dòng)幾乎同正常眼。

3 討 論

羥基磷灰石義眼座具有極好的生物相容性,是迄今為止最好的眼球摘除后眼眶內(nèi)填充物或眼球替代物[1]。過(guò)去采用最多的 I期植入方法是直接鞏膜腔內(nèi)植入或鞏膜后肌錐植入[2-5],但我院同期和之前鞏膜腔直接包裹植入者共 22例,有超過(guò) 3成病例(8例)發(fā)生程度不等的排斥反應(yīng),時(shí)間最短者出現(xiàn)在術(shù)后 3個(gè)月,最長(zhǎng)者不超過(guò) 2年;排斥反應(yīng)較輕者義眼座暴露直徑約 10mm,較重者超過(guò)一半的義眼座外露,且常常伴有球結(jié)膜收縮、結(jié)膜囊狹窄等并發(fā)癥,這與國(guó)內(nèi)及國(guó)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[6,7];而肌錐后植入者共 10例,雖然無(wú)排斥反應(yīng)發(fā)生,但術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間結(jié)膜囊均有大量分泌物,且義眼活動(dòng)度不如鞏膜腔內(nèi)植入者[8]。

鞏膜腔內(nèi)直接植入義眼座之所以發(fā)生排斥暴露現(xiàn)象,是因?yàn)闊o(wú)肉芽組織長(zhǎng)入義眼座微孔從而不能使其纖維血管化,而沒(méi)有纖維血管化的義眼座長(zhǎng)時(shí)間直接刺激鞏膜導(dǎo)致鞏膜組織逐漸溶解吸收;當(dāng)義眼座外露過(guò)多后又造成球結(jié)膜和筋膜組織的收縮,最終形成結(jié)膜囊狹窄。而鞏膜后肌錐植入義眼座,無(wú)論是否剪開(kāi)鞏膜,均易出現(xiàn)雙層鞏膜組織之間存在潛在腔隙,從而導(dǎo)致術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間產(chǎn)生大量分泌物;且肌錐植入義眼座需剪斷視神經(jīng),術(shù)中出血較多,術(shù)后出現(xiàn)球后血腫的可能性加大;再者,由于后端游離,術(shù)后義眼座的活動(dòng)度不如鞏膜腔內(nèi)植入者。

而采用鞏膜開(kāi)窗的方式植入義眼座,具有以下幾方面的優(yōu)點(diǎn):(1)不需要剪斷眼外肌和視神經(jīng),眼球生理結(jié)構(gòu)保持完好,手術(shù)步驟簡(jiǎn)單且出血減少;(2)鞏膜開(kāi)窗后鞏膜張力減小,較容易植入義眼座;(3)同鞏膜腔內(nèi)直接植入相比更容易將義眼座放置到鞏膜腔及眼眶深部;(4)由于鞏膜張力減小,前端更容易將義眼座完整包裹縫合,因而球結(jié)膜和筋膜的張力同樣相應(yīng)減小;(5)鞏膜在四條直肌之間開(kāi)窗,便于義眼座直接接觸到眼眶血管筋膜組織,利于肉芽組織長(zhǎng)入義眼座微孔,從而使義眼座纖維血管化,最終減少了術(shù)后感染尤其是義眼座發(fā)生排斥反應(yīng)的機(jī)會(huì)[9]。因此,筆者認(rèn)為,眼球內(nèi)容物剜除同時(shí) I期植入羥基磷灰石義眼座采用鞏膜開(kāi)窗是一種十分理想的手術(shù)方式。

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