黃 敏,余巨明,王 莉

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,四川 南充 637000)

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛(p rimary trigeminal neuralgia, PTN)是面部三叉神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)反復(fù)發(fā)作的劇痛,三叉神經(jīng)痛的治療最常用的方法是藥物治療,主要是讓患者口服藥物,其中最主要的藥物叫卡馬西平,這種藥對(duì)于很多患者都有效,患者可以首選口服卡馬西平來(lái)緩解疼痛?？R西平如果小劑量服用還是比較安全的,但是如果大劑量、長(zhǎng)期服用的話有很多副作用。比如長(zhǎng)時(shí)間大量服用會(huì)引起肝腎功能的損害,嚴(yán)重的患者甚至導(dǎo)致腎功能衰竭,也可引起頑固性失眠、剝脫性皮炎。此外長(zhǎng)期服用的話也會(huì)導(dǎo)致造血系統(tǒng)的損害,嚴(yán)重者會(huì)發(fā)生再生障礙性貧血。于發(fā)生了嚴(yán)重副作用的病人或者治療效果不佳的病人,我們就使用加巴噴丁((Gabapentin, GBP;商品名為迭力)治療, 2006年6月至2007年5月應(yīng)用加巴噴丁治療了36 例(病例來(lái)源于川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診病人)原發(fā)性三叉神經(jīng)痛,同時(shí)進(jìn)行了開(kāi)放性自身對(duì)照的臨床研究,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料:入選標(biāo)準(zhǔn):(1)均已接受卡馬西平或者卡馬西平聯(lián)合苯妥因鈉治療,但效果不佳的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者,診斷依據(jù):典型的臨床表現(xiàn);神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)陽(yáng)性體征;頭顱MRI檢查除外顱內(nèi)腫瘤、血管畸形等繼發(fā)性病因;(2)患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)患有其他嚴(yán)重疾病,影響對(duì)其療效或安全性評(píng)估;(2)有顯著臨床意義的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果異常(如血白細(xì)胞≤4 000 ×106/L, 血清鈉≤125mmol/L,天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶超過(guò)常值的3 倍),影響對(duì)其安全性評(píng)估;(3)對(duì)加巴噴丁過(guò)敏;(4)正在服用與GBP有相互作用的藥物(如含氫氧化鎂或鉛的抗酸劑);(5)不能定期隨訪者。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)入選患者36 例,男12例,女24 例;發(fā)病年齡31-72歲,平均(52.2±8.6)歲;右側(cè)21例,左側(cè)15 例,其中三叉神經(jīng)第一支3例,第二支16 例,第三支13例, 4例為兩支或兩支以上受累;病程1個(gè)月至6個(gè)月。

1.2 治療方法:GBP第一天300mg睡前服,第二天600mg分2次服,第三天900mg分三次服,以后每天增加100-200mg,直至疼痛緩解或出現(xiàn)難以耐受的不良反應(yīng),最大劑量為2000mg/d。最小有效劑量維持治療,一般為(500-1000 )mg/d。

1.3 療效評(píng)定:以視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估治療前及治療后1周和2個(gè)月的疼痛程度,視覺(jué)模擬評(píng)分法[1](visual analogue scale, VAS)是在白紙上畫(huà)一條長(zhǎng)10cm的直線,兩端分別標(biāo)上“無(wú)痛”和“最嚴(yán)重的疼痛”。病人根據(jù)自己所感受的疼痛程度,在直線上某一點(diǎn)作標(biāo)記,以表示疼痛的強(qiáng)度,從起點(diǎn)至記號(hào)處的距離長(zhǎng)度也就是疼痛的量。

注意事項(xiàng):(1)使用前需要對(duì)病人作詳細(xì)的解釋工作,讓病人理解該方法的概念以及此法測(cè)痛與真正疼痛的關(guān)系,然后讓病人在直線上標(biāo)出自己疼痛的相應(yīng)位置。 (2)可使用正面有0 和10之間游動(dòng)的標(biāo)尺,背面有0到10數(shù)字的視覺(jué)模擬評(píng)分尺,如果病人移動(dòng)標(biāo)尺,醫(yī)生能夠立即在尺的背面看到具體數(shù)字,可以精確到毫米。 (3)不宜用于老年人,因?yàn)槔夏耆藴?zhǔn)確標(biāo)定坐標(biāo)位置的能力不足。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:應(yīng)用SPSS 11.0軟件包,數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用重復(fù)測(cè)量方差分析, p＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié) 果

2.1 療效:入選患者均完成8周的臨床觀察。服藥前VAS評(píng)分80.5±6.7,服藥1周后VAS評(píng)分31.8±5.6, 8周后VAS評(píng)分14.8±9.3,三者兩兩比較差異非常顯著(p＜0.01)。

2.2 不良反應(yīng):36例患者中2例出現(xiàn)疲乏, 1例出現(xiàn)頭暈,另有1例出現(xiàn)惡心,癥狀均較輕,未做特殊處理,堅(jiān)持服藥1周后,癥狀消失,其余患者未發(fā)現(xiàn)有明顯的不良反應(yīng)。無(wú)因不良反應(yīng)而退出的患者。

3 討 論

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的病因和疼痛機(jī)制尚不明確,目前有兩種學(xué)說(shuō):一是中樞病變學(xué)說(shuō),病變部位在腦干三叉神經(jīng)脊束核;二是周圍性病變學(xué)說(shuō),病變部位在半月節(jié)或腦橋之間的神經(jīng)根部分。發(fā)病機(jī)制可能是某種致病因素使半月節(jié)感覺(jué)根和相鄰的運(yùn)動(dòng)支發(fā)生脫髓鞘性改變,脫失髓鞘的軸突與相鄰纖維間發(fā)生短路,輕微的觸覺(jué)刺激即可通過(guò)短路傳入中樞,而中樞的傳出沖動(dòng)亦可經(jīng)短路成為傳入沖動(dòng),如此很快疊加,達(dá)到一定總和而激發(fā)半月節(jié)內(nèi)神經(jīng)元產(chǎn)生疼痛。近年來(lái)研究認(rèn)為神經(jīng)痛發(fā)生機(jī)制,除γ-氨基丁酸之外,還與鈉通道和谷氨酸受體等有關(guān)。20世紀(jì)40年代抗癲癇藥物卡馬西平、苯妥英鈉開(kāi)始用于神經(jīng)痛的治療,并取得一定療效,其機(jī)制是穩(wěn)定神經(jīng)膜,阻止鈉離子通道和減少高頻沖擊后的突觸易化;調(diào)節(jié)低閾值L型鈣離子通道。但是卡馬西平可引起白細(xì)胞減少、肝功能損害、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和皮疹等不良反應(yīng),甚至可出現(xiàn)剝脫性皮炎等嚴(yán)重皮膚不良反應(yīng)。加巴噴丁是一種新型抗癲癇藥。1994年美國(guó)食品與藥物管理局(FDA)批準(zhǔn)該藥在臨床上用于治療各種癲癇[2]。隨后研究發(fā)現(xiàn)該藥在治療慢性疼痛綜合征方面的獨(dú)特作用[3],尤其是治療神經(jīng)病理性疼痛[4]。目前加巴噴丁治療神經(jīng)病理性疼痛的機(jī)理仍不明確。盡管早期的研究顯示它只在中樞起作用,但也有研究證實(shí)加巴噴丁可抑制外周損傷神經(jīng)的異常放電活動(dòng)[5]。加巴噴丁抗異常性疼痛效應(yīng)機(jī)制包括:增加GABA介導(dǎo)通路的抑制性輸入;拮抗NMDA受體;拮抗CNS鈣通道和抑制周圍神經(jīng)的傳導(dǎo)。其中,拮抗NMDA受體和阻滯鈣通道已得到有力的證據(jù)支持[7]。國(guó)外在一項(xiàng)加巴噴丁療效的研究中13 例特發(fā)性三叉神經(jīng)痛病人,接受加巴噴丁平均每日1107.7mg(600-2000)mg/d治療,療程6 個(gè)月,治療后4/6個(gè)(6 例起始即用GBP治療未經(jīng)卡馬西平治療)病人和4/7例(7 列是在卡馬西平治療無(wú)效后才換用或加用GBP)病人取得充分的鎮(zhèn)痛效果[6]。

本研究采用開(kāi)放性自身對(duì)照法,觀察了GBP對(duì)常規(guī)治療無(wú)效或難以耐受的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者的治療效果,發(fā)現(xiàn)GBP不僅能明顯降低三叉神經(jīng)痛VAS[7]評(píng)分,顯著緩解疼痛癥狀,而且見(jiàn)效較快,療效穩(wěn)定,癥狀緩解后小劑量(500-1000mg)即可維持滿意療效,同時(shí)病人耐受性好、不良反應(yīng)少且輕微。表明GBP是一種安全、有效的治療三叉神經(jīng)痛的藥物,可作為其他藥物治療無(wú)效的首選替代藥物,或直接作為一線藥物。

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