嚴(yán)雪芬

河南扶溝縣計(jì)劃生育服務(wù)站 扶溝 461300

子宮肌瘤是女性生殖道常見的良性腫瘤之一。其發(fā)生與女性雌激素水平相關(guān),近年來,由于高齡孕產(chǎn)婦增多,子宮肌瘤發(fā)病率增高,有年輕化趨勢。而妊娠合并子宮肌瘤成為常見的高危因素[1]。腫瘤不同生長部位及大小會對妊娠、分娩及產(chǎn)褥期造成不同影響,其處理方式可直接影響母嬰健康。我院 2005-07～2009-07共收治妊娠合并子宮肌瘤 71例,現(xiàn)將處理方式進(jìn)行回顧性分析,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組年齡 25～45歲,平均 31.2歲。患者在孕前發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤 23例,孕早期常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤48例。其中單發(fā)子宮肌瘤 52例,多發(fā)肌瘤 19例。肌瘤直徑最大 19cm,最小 3.0cm。肌壁間肌瘤 45例,漿膜下肌瘤 19例,黏膜下肌瘤 6例,宮頸肌瘤 1例。

1.2 治療方法 71例患者中,19例患者肌瘤較小,無明顯癥狀,予自然分娩。27例行剖宮產(chǎn)手術(shù)。18例因術(shù)前癥狀明顯,術(shù)中剔除困難相對較小,于剖宮產(chǎn)術(shù)中行子宮肌瘤剔除。7例患于孕早、中期發(fā)生流產(chǎn)后行子宮肌瘤剔除術(shù)。所有手術(shù)患者均采用硬脊膜外麻醉,在肌瘤最明顯處根據(jù)肌瘤部位作縱切口或橫切口,將肌瘤剝出,并立即分層縫合子宮創(chuàng)面。對于黏膜下肌瘤,則將肌瘤及包繞肌瘤的內(nèi)膜一起切除,縫合子宮內(nèi)創(chuàng)面。切除前及切除過程中局部肌內(nèi)注射和靜滴縮宮素各 20U收縮止血。術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

2 結(jié)果

2.1 妊娠合并子宮肌瘤患者產(chǎn)后出血量 19例自然分娩者出血量為 160～1 000mL,平均 352m L。27例剖宮產(chǎn)術(shù)出血量為 170～650mL,平均 270mL。18例同時(shí)行子宮肌瘤剔除者為 190～1 000mL,平均 506m L。7例流產(chǎn)后行子宮肌瘤剔除術(shù)為 100～350mL,平均 185m L。與自然分娩平均出血量比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。自然分娩與剖宮產(chǎn)及剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮肌瘤剔除病例產(chǎn)后在子宮復(fù)舊、惡露持續(xù)時(shí)間及產(chǎn)褥期差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 病理學(xué)檢查 病理檢查子宮肌瘤剔除后均行病理檢查,病理標(biāo)本證實(shí)為子宮平滑肌瘤,其中肌瘤紅色變性 5例。

2.3 隨訪 產(chǎn)后隨診所有患者均在產(chǎn)后 42～45d復(fù)查,自然分娩與剖宮產(chǎn)及剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮肌瘤剔除病例在子宮復(fù)舊、惡露持續(xù)時(shí)間及產(chǎn)褥期差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)中最常見的良性腫瘤,好發(fā)于育齡期婦女。妊娠合并子宮肌瘤是產(chǎn)科常見并發(fā)癥,但由于肌瘤小或沒有臨床癥狀,易被漏診。一般認(rèn)為,妊娠后子宮充血,組織水腫,平滑肌細(xì)胞肥大,肌瘤明顯增大[2],可導(dǎo)致多種圍產(chǎn)期并發(fā)癥發(fā)生。

3.1 妊娠與子宮肌瘤的相互影響 子宮肌瘤對妊娠的影響可因肌瘤的大小和生長部位不同而異。(1)黏膜下或肌壁間肌瘤單個(gè)較大或多發(fā)肌瘤,常使子宮肌瘤發(fā)育不良或?qū)m腔被擠壓變形,孕產(chǎn)物隨孕期增長致宮腔壓力大,促發(fā)子宮收縮導(dǎo)致流產(chǎn)或早產(chǎn)[3]。(2)肌瘤直徑＞5cm者臨床癥狀明顯增加[4]。較大肌壁間肌瘤可因?qū)m腔畸形而導(dǎo)致流產(chǎn),或可使胎位異常。(3)漿膜下肌瘤可發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn),導(dǎo)致肌瘤壞死、感染等,胎盤早剝及胎兒臀位的發(fā)生率為正常孕婦的 4倍。(4)黏膜下肌瘤、宮頸肌瘤及宮角肌瘤常影響精子或受精卵通過,引起不孕。(5)黏膜下肌瘤以及導(dǎo)致宮腔變形的肌壁間肌瘤可引起不孕和流產(chǎn)。(6)較大的子宮肌瘤可能影響胎兒宮內(nèi)活動,導(dǎo)致胎位異常,如橫位、臀位,也可使胎兒生長發(fā)育受限、胎盤前置等。(7)宮頸肌瘤或?qū)m體下段或嵌頓于盆腔的肌瘤,在分娩過程中可發(fā)生產(chǎn)道阻塞、阻礙胎先露入盆或下降造成難產(chǎn),又可引起子宮收縮乏力而致產(chǎn)程延長、產(chǎn)后出血等[5-7]。(8)多發(fā)子宮肌瘤,尤其肌壁間肌瘤影響子宮收縮,易致產(chǎn)后出血,惡露引流不暢,易致子宮內(nèi)感染及晚期子宮出血。

3.2 診斷與處理方式 對于確定早孕的孕婦進(jìn)行超聲檢查,既可了解胚胎發(fā)育情況,又可觀察到子宮及附件的相關(guān)情況,另外,孕中期可進(jìn)一步觀察肌瘤部位及生長情況[3],現(xiàn)已作為常規(guī)產(chǎn)前檢查。孕中、晚期前壁肌瘤及漿膜下肌瘤產(chǎn)婦自己往往可觸及,對于妊娠合并子宮肌瘤患者診斷并不困難。妊娠時(shí)子宮肌壁血供豐富,肌瘤充血變軟,胎兒娩出后,子宮收縮變形,肌瘤界限不清,手術(shù)難度較大,但是不處理肌瘤,則可影響術(shù)后子宮收縮,增加產(chǎn)褥感染的發(fā)生概率[8-9]。故剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)根據(jù)肌瘤生長部位及其大小決定是否進(jìn)行肌瘤剔除術(shù)。(1)突向漿膜下的子宮體部肌瘤,靠近子宮切口的黏膜下肌瘤或肌壁間肌瘤,如果直徑＜5cm,可同時(shí)剔除肌瘤。(2)剖宮產(chǎn)后,黏膜下肌瘤可經(jīng)子宮切口行宮腔內(nèi)切除。(3)其他部位肌瘤均需縫合子宮切口后再行切除。(4)切除肌瘤前,可將肌瘤的四周及基底部注射縮宮素,以減少術(shù)中出血[10-11]。(5)位于子宮下段、非子宮切口附近的黏膜下或肌壁間肌瘤、直徑＞5cm的肌瘤,因剔除時(shí),手術(shù)難度加大,出血量增加,不宜同時(shí)進(jìn)行。

總之超聲檢查簡便易行,還可動態(tài)觀察整個(gè)孕期子宮肌瘤的變化,動態(tài)監(jiān)測病情和定制治療方案。剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)根據(jù)肌瘤生長部位及其大小決定是否進(jìn)行肌瘤剔除術(shù)及剔除方式。另外,醫(yī)師豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),術(shù)者嫻熟的技術(shù)也是治療成功的關(guān)鍵。

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