蔡穎娟 李 霞

江蘇大豐市人民醫(yī)院 大豐 224100

食管癌術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率為 3%～5%,病死率約為57.5%[1]。1997-01～2010-03我科對(duì) 15例三切口食管癌術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的患者經(jīng)過(guò)護(hù)理治療,取得滿意效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組男 9例,女 6例,年齡 46～72歲,平均62歲。其中頸部吻合口瘺l0例,胸內(nèi)吻合口瘺 5例。術(shù)前血 HGB 90～110g/L,白蛋白 25～35g/L。

1.2 臨床表現(xiàn) (1)頸部吻合口瘺:體溫升高,頸部傷口紅腫、壓痛,水及食物殘?jiān)庖?(2)胸內(nèi)吻合口瘺:一般發(fā)生在術(shù)后 4～6d,可突然出現(xiàn)高熱、胸內(nèi)劇痛、呼吸困難、胸腔積液胸腔和全身中毒癥狀,甚至休克。閉式引流液改變,如變渾,有唾液、胃液成分,引流量 100～200mL/d。病人口服亞甲藍(lán)溶液后胸腔閉式引流管中出現(xiàn)藍(lán)色引流物。

1.3 治療方法 (1)頸部吻合口瘺:拆除部分縫線,加強(qiáng)換藥,局部涂氧化鋅軟膏。(2)胸內(nèi)吻合口瘺:采取胸腔閉式引流,將胸腔引流管置于瘺口附近,使瘺口的漏出物能直接引出體外,減少毒素吸收。同時(shí)采取腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、胃腸減壓等措施。

1.4 護(hù)理方法

1.4.1 心理護(hù)理:術(shù)后發(fā)生吻合口瘺,一方面延長(zhǎng)了病人的住院時(shí)間,給病人帶來(lái)了較大的痛苦和不適,加重了患者的心理負(fù)擔(dān),另一方面患者及家屬往往不理解,認(rèn)為是醫(yī)生技術(shù)問(wèn)題,對(duì)治療不滿意,甚至引起醫(yī)療糾紛。應(yīng)耐心細(xì)致地解釋吻合口瘺發(fā)生的原因、治療方法和預(yù)后,消除病人的恐懼心理及焦慮情緒,樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.4.2 吸氧:術(shù)后 3～5d內(nèi)持續(xù)鼻塞給氧 4～6l/m in,確保血氧飽和度在 95%以上。

1.4.3 頸部吻合口瘺的局部護(hù)理:固定頭部,不要左右活動(dòng),以利吻合口愈合。

1.4.4 管道護(hù)理:(1)妥善固定胃管,防止脫出,若胃管不慎脫出,應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并嚴(yán)密觀察病情,不應(yīng)再盲目插入,以免戳穿吻合口。經(jīng)常擠壓胃管,保持胃管通暢,若胃管不通暢,可用少量無(wú)菌生理鹽水沖洗。嚴(yán)密觀察引流量、性狀、氣味并準(zhǔn)確記錄。每日更換負(fù)壓吸引器。待腸鳴音恢復(fù)后才能拔除胃管。(2)定時(shí)擠壓胸腔引流管,防止阻塞、扭曲、受壓。嚴(yán)密觀察引流量、性狀并記錄,密切觀察水柱波動(dòng)情況。每日更換胸腔引流瓶。保持有效的胸腔引流是治療吻合口瘺的主要措施。(3)經(jīng)頸靜脈導(dǎo)管行腸外營(yíng)養(yǎng)支持時(shí),術(shù)后第 1天開(kāi)始輸注全合一營(yíng)養(yǎng)液,維持水電解質(zhì)、酸堿平衡,補(bǔ)充足夠的熱量、蛋白質(zhì)、維生素。配置過(guò)程要嚴(yán)格無(wú)菌操作,按次序?qū)I(yíng)養(yǎng)液加入到 3L袋中,配制后 24h內(nèi)必須用完,避免污染。采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持療法,符合機(jī)體生理狀態(tài)下的消化吸收功能,促進(jìn)瘺口愈合?？山?jīng)鼻腸管輸注營(yíng)養(yǎng)液瑞素(華瑞制藥有限公司生產(chǎn)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑)。保持鼻腸管到位、通暢,控制營(yíng)養(yǎng)液的溫度、濃度、量。輸注營(yíng)養(yǎng)液時(shí)遵循量由少到多、濃度由低到高、速度由慢到快的原則。用輸注泵控制輸注速度。用輸液加熱器將輸注管加溫,溫度控制在37℃左右。以免因溫度過(guò)低而引起腹脹、腹瀉等。在營(yíng)養(yǎng)液輸注期間,觀察營(yíng)養(yǎng)液滴入是否通暢,呼吸是否平穩(wěn),有無(wú)嗆咳、腹瀉、腹脹、便秘、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。注意觀察患者有無(wú)腹脹、便秘、腹瀉等,給予對(duì)癥處理。

1.4.5 高熱的護(hù)理:觀察病人體溫情況,遵醫(yī)囑予物理降溫、退熱劑。

1.4.6 靜脈補(bǔ)液護(hù)理:吻合口瘺可導(dǎo)致胸腔感染、敗血癥、休克,早期應(yīng)給予廣譜抗生素、抗休克,然后根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果,及時(shí)調(diào)整應(yīng)用敏感抗生素。

1.4.7 呼吸道護(hù)理:鼓勵(lì)患者有效咳嗽、排痰,輔以翻身拍背。配合霧化吸入。

1.4.8 基礎(chǔ)護(hù)理:(1)術(shù)后 6h時(shí)取半臥位,每 2h時(shí)床上翻身、活動(dòng)四肢。保持骶尾部皮膚完整。拔除胸管后可下床活動(dòng)。(2)留置胃管期間,口腔護(hù)理 1次/d,保持口腔清潔衛(wèi)生。

2 結(jié)果

本組患者 15例,經(jīng)上述治療護(hù)理措施,治愈 13例,瘺口愈合時(shí)間 12～29d,平均 17.8d。死亡 2例。

3 討論

吻合口瘺發(fā)生的原因:(1)與食管解剖特點(diǎn)有關(guān),食管沒(méi)有漿膜層覆蓋,肌纖維呈縱形走向,易發(fā)生撕裂,血液供應(yīng)呈節(jié)段性,易造成吻合口缺血。(2)術(shù)前準(zhǔn)備不充足,食管癌患者年齡偏大,大多數(shù)食管癌患者因不同程度吞咽困難而出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥、水電解質(zhì)失衡?；颊咝g(shù)前未得到完全糾正,使機(jī)體對(duì)手術(shù)的耐受力下降。(3)術(shù)中操作不當(dāng),使吻合口張力過(guò)大,血運(yùn)不良,術(shù)中胃游離時(shí)擠壓損傷血管和組織,影響吻合口局部血液供應(yīng)。(4)術(shù)后過(guò)早拔除胃管,引起胃擴(kuò)張。術(shù)后進(jìn)食不注意,由于食物刺激作用使吻合口張力過(guò)大,引起吻合口瘺[2]。

發(fā)生吻合口瘺患者多數(shù)全身情況較差,難以耐受 2次開(kāi)胸手術(shù),而且在炎癥的基礎(chǔ)上修復(fù)瘺口的成功率不高,故 2次開(kāi)胸手術(shù)較少,大部分患者采用保守治療,積極有效的藥物治療,特別是耐心細(xì)致的心理護(hù)理,合理的營(yíng)養(yǎng)支持,仔細(xì)的觀察與監(jiān)測(cè),臨床治療效果顯著。

[1]蔡執(zhí)敏,王天佑,吳兆容,等.食管癌手術(shù)并發(fā)癥的防治[J].中國(guó)醫(yī)刊,2000,35(10):140-141

[2]任光國(guó),周允中.胸外科手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防和治療[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:58-61.