何曉燕,宋德鴻,陳賢飛

(瓊海市人民醫(yī)院超聲科,海南 瓊海 571400)

超聲對膽囊結(jié)石(息肉)診斷具有價廉、無損傷、陽性率高等優(yōu)點,被公認(rèn)為是膽囊結(jié)石(息肉)樣病變的首選檢查。保留膽囊切開取石(息肉)手術(shù)是近年來開展的新式微創(chuàng)手術(shù),因為其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快,治療膽囊結(jié)石(息肉)的同時又保留膽囊功能,因此在臨床上得到廣泛應(yīng)用。我院 2008年 1月至 2009年 12月將超聲診斷應(yīng)用于保留膽囊切開取石(息肉)手術(shù) 34例,提高了保留膽囊切開取石(息肉)術(shù)的成功率,降低了結(jié)石(息肉)復(fù)發(fā)率,現(xiàn)報道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年 1月至 2009年 12月經(jīng)術(shù)前超聲檢查診斷為膽囊結(jié)石(息肉)患者 34例,其中男 23例,女 11例;年齡 18-62歲,平均 41歲。以上腹疼痛或不適而就診或正常體檢而進(jìn)行超聲檢查,發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石(息肉)明確診斷入院手術(shù)治療。

1.2 檢查設(shè)備 使用 LOGIQ 400,LOGIQ 5,邁瑞 MA77-0786,SOMSITE MICRO MAXX超聲診斷儀,凸陣探頭,頻率為 3.5-4.0 MHz。

1.3 檢查方法 對于術(shù)前患者檢查前一晚清淡飲食后禁食,次日上午空腹檢查,取仰臥位、右前斜位及膝胸臥位,必要時取俯臥位或坐位,通過多個切面來充分觀察膽囊的大小、形態(tài)、膽囊壁厚度以及膽囊內(nèi)病灶大小、形態(tài)、數(shù)目、內(nèi)部回聲、基底部、局部囊壁及病變是否隨體位改變移動等情況。十二指腸和橫結(jié)腸氣體較多時,可采用飲水 500 ml等方法檢查。對于術(shù)中患者,在凸陣探頭表面涂上耦合劑后套上消毒手套,取手術(shù)位,經(jīng)腹通過多個切面來配合手術(shù)醫(yī)生,充分觀察手術(shù)醫(yī)生所要求的部位或手術(shù)盲區(qū)。

2 結(jié) 果

本組 34例病人中有 29例術(shù)前超聲診斷檢查結(jié)石(息肉)大小、數(shù)目、結(jié)石(息肉)位置與手術(shù)結(jié)果完全一致,診斷準(zhǔn)確率為 85.29%。其中,慢性膽囊炎伴結(jié)石 16例,符合率為 100%,膽囊息肉 13例,符合率為 100%。誤診 3例,均為結(jié)石性膽囊炎,漏診2例,均為息肉中合并膽囊結(jié)石。術(shù)中超聲檢查發(fā)現(xiàn)殘留結(jié)石 2例,息肉 1例,并在超聲定位下取凈結(jié)石(息肉)3例。

3 討 論

既往不管是膽囊結(jié)石還是膽囊息肉都提倡行膽囊切除,認(rèn)為膽囊沒有重要功能,可有可無,將膽囊切除就再不可能復(fù)發(fā)膽囊結(jié)石或膽囊息肉,所以膽囊切除漸漸被認(rèn)為是治療膽囊結(jié)石和膽囊息肉最理想的方法。但切除膽囊后相當(dāng)一部分病人會有一系列的不良后果。據(jù)研究表明[1],膽囊切除后病人會有一系列不良后果,包括:(1)消化不良;(2)消化液返流,返流性胃炎、返流性食管炎;(3)膽總管結(jié)石發(fā)生率增加;(4)膽管損傷率增加;(5)結(jié)腸癌發(fā)生率增加;(6)膽囊切除術(shù)后心理障礙;(7)膽囊切除術(shù)后綜合征等。新式保膽手術(shù)保留了有功能的膽囊,避免了消化系統(tǒng)的重創(chuàng),無嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥,手術(shù)對消化系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等創(chuàng)傷小。不切除膽囊,更不會有膽囊切除后的七大術(shù)后并發(fā)癥。

隨著實時超聲儀器在臨床的廣泛應(yīng)用,超聲對膽囊結(jié)石(息肉)可以說不僅是一個確診手段,同時也可為保留膽囊切開取石(息肉)手術(shù)難度及病例選擇提供較為全面的依據(jù),并可在手術(shù)中實時觀察,對提高保留膽囊切開取石(息肉)術(shù)的手術(shù)效果、降低結(jié)石(息肉)復(fù)發(fā)率具有重要的臨床價值。本文術(shù)前經(jīng)超聲檢查可以選擇保留膽囊切開取石(息肉)手術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證[2]。適應(yīng)證:(1)有癥狀的膽囊結(jié)石和慢性膽囊炎;(2)有癥狀或有手術(shù)指征的膽囊息肉樣病變。禁忌證:(1)有嚴(yán)重并發(fā)癥的急性膽囊炎;(2)合并有急性胰腺炎或急性膽囊炎;(3)合并有膽道梗阻;(4)膽囊惡性病變傾向;(5)肝硬化門脈高壓等。

手術(shù)前超聲診斷膽囊結(jié)石(息肉)34例中,手術(shù)后經(jīng)病理診斷分類為膽固醇型息肉 13例,占38.2%,腺瘤型息肉及炎性息肉 5例,占 14.7%。在13例膽固醇型息肉中有蒂 7例,占 53.8%,其聲像圖特征為息肉呈乳頭狀隆起突入膽囊腔內(nèi),邊緣光滑,在不同切面,膽囊腔內(nèi)可見圓球形高回聲團(tuán),無聲影,不隨體位改變移動;附壁型息肉 6例,占46.2%,聲像圖特征為膽囊壁稍毛糙,黏膜面局部隆起呈球形,基底細(xì)窄,部分內(nèi)見點狀強(qiáng)回聲后伴“彗尾征”(具有特征性)。彩色多普勒超聲(CDFI):息肉內(nèi)未見明顯彩色血流信號。腺瘤型息肉及炎性息肉 5例,目前認(rèn)為腺瘤和炎性息肉這兩種疾病在超聲上較難鑒別。在聲像圖上[3]多呈乳頭狀或圓形隆起,附壁基底較寬,一般單發(fā),好發(fā)于頸部或底部,直徑通常大于 0.7 cm,呈強(qiáng)回聲或弱回聲,無聲影,不隨體位改變移動,CDFI:腫塊內(nèi)部分可見少許彩色血流信號。在 13例膽固醇息肉中,多發(fā)性 8例,占61.5%,合并膽囊結(jié)石 2例,占 15.4%。在 5例腺瘤型息肉及炎性息肉中,合并膽囊結(jié)石 2例,占 40%。本組病例中膽囊結(jié)石共 16例,其聲像圖表現(xiàn)可以歸納為典型和非典型兩類[4]:(1)典型膽囊結(jié)石 6例,占 37.5%,其聲像圖表現(xiàn)為膽囊腔內(nèi)出現(xiàn)形態(tài)穩(wěn)定的強(qiáng)回聲團(tuán)后伴聲影,可隨體位改變而移動。本組病例中合并膽囊體積增大者 2例,膽囊最大體積達(dá)98 mm×41 mm。(2)非典型膽囊結(jié)石 10例,占62.5%,其中——①膽囊頸結(jié)石 5例,占 31.3%(5/16),聲像圖表現(xiàn)為膽囊頸部結(jié)石,膽囊頸部顯示強(qiáng)回聲團(tuán)后伴明顯聲影,在橫切面上可出現(xiàn)“靶環(huán)征”;②膽囊壁內(nèi)結(jié)石 2例,占 12.5%(2/16),膽囊壁上可見單發(fā)或多發(fā)的數(shù)毫米長的強(qiáng)回聲斑,其后方出現(xiàn)間隔相等、逐漸衰減的多次反射回聲線段,形成“慧星尾征”,改變體位時不移動;③膽囊泥沙樣結(jié)石3例,占 18.7%(3/16),膽囊內(nèi)沉積多個大小不一的小顆粒狀強(qiáng)回聲光團(tuán)或光斑聚集成光團(tuán)或光帶后伴聲影,可隨體位改變而移動。

膽道鏡雖具有良好的視野,可進(jìn)行大體觀察,但對病變黏膜引起相應(yīng)的形態(tài)變化的患者顯示欠清時,易漏診,特別是多發(fā)性膽囊結(jié)石(息肉)[1,5]。此時經(jīng)腹超聲檢查有明顯的優(yōu)勢,術(shù)中用超聲通過多個切面來配合手術(shù)醫(yī)生,充分觀察膽囊內(nèi)各部位是否發(fā)現(xiàn)殘留結(jié)石(息肉),證實結(jié)石(息肉)全部取凈。本組病例術(shù)中實時超聲就發(fā)現(xiàn)殘留結(jié)石 2例,息肉 1例,并在超聲定位下,協(xié)助手術(shù)醫(yī)生取凈結(jié)石(息肉)3例,為手術(shù)及時地發(fā)現(xiàn)和處理膽囊結(jié)石(息肉)提供了可靠的方法。

由于保留膽囊切開取石(息肉)手術(shù)創(chuàng)傷小、出血量極少,可為術(shù)者創(chuàng)造“無血環(huán)境”,既縮短手術(shù)時間,而且術(shù)中實時超聲又克服了手術(shù)的盲區(qū)而將結(jié)石(息肉)逐一清除干凈,確保手術(shù)效果,患者術(shù)后第一天可下床活動,平均住院時間為 3-5 d。保留膽囊切開取石(息肉)手術(shù)不僅降低術(shù)后的復(fù)發(fā)率,而且具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點,值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 徐立友,宋 釗,付廷海.623例內(nèi)鏡取石保膽術(shù)[J].中華消化外科雜志,2007,6(6)∶459-461.

[2] 張訓(xùn)臣,張愛民,鄧 勇,等.B超對有癥狀的膽囊疾病手術(shù)難度預(yù)測研究[J].中華實驗外科雜志,1997,14∶281-282.

[3] 袁海霞.膽囊息肉樣病變的超聲診斷進(jìn)展[J].中國臨床醫(yī)學(xué),2006,13(4)∶673-674.

[4] 周永昌,郭萬學(xué).超聲醫(yī)學(xué)[M].4版.北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2003∶978-980.

[5] 王甘露,李曉平,廖彩仙.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石治療膽囊結(jié)石術(shù)式的探討(附 6例報告)[J].中國實用醫(yī)藥,2006,1(1)∶33-35.