2例嚴(yán)重顱內(nèi)靜脈竇血栓經(jīng)靜脈接觸性溶栓聯(lián)合機(jī)械性破栓病人的護(hù)理

常 紅

顱內(nèi)靜脈及靜脈竇血栓形成(cranialvenousandsinusthrombosis,CVST)是由多種病因所致的,是以腦靜脈回流受阻、腦脊液吸收障礙為特征的一種腦血管病特殊類型[1],按病變性質(zhì)可分為炎癥性和非炎癥性,一般多為炎癥性,臨床表現(xiàn)多種多樣,誤診率高達(dá)50%[2]?？鼓委熓窃摬∈走x療法,但是部分病人由于廣泛血栓形成、局限性狹窄等原因致病情進(jìn)行性惡化,抗凝治療療效差、病程長(zhǎng)、并發(fā)癥多[3]。神經(jīng)介入血管內(nèi)治療技術(shù)的飛速發(fā)展,使血管內(nèi)介入治療如碎石溶栓、支架置入已成為現(xiàn)今的治療手段之一?，F(xiàn)將我科應(yīng)用經(jīng)靜脈接觸性溶栓聯(lián)合碎石溶栓治療顱內(nèi)靜脈竇血栓形成的2例病人的治療及護(hù)理重點(diǎn)介紹如下。

1 病例介紹

[例1] 病人,男,18歲,以顱內(nèi)靜脈竇血栓形成于2009年11月27日急診收入院。病人18 d前無(wú)誘因出現(xiàn)頭痛,以枕部為主,間斷出現(xiàn),可以忍受,不伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱,4 d前頭痛癥狀加重,伴惡心嘔吐,無(wú)肢體活動(dòng)障礙,就診于外院,考慮腦膜炎,3 d前出現(xiàn)言語(yǔ)混亂,詞不達(dá)意,無(wú)發(fā)熱,四肢抽搐,轉(zhuǎn)入我院急查頭顱核磁示左側(cè)顳葉新發(fā)梗死伴滲血,靜脈竇血栓形成,累計(jì)上矢狀竇、直竇,左側(cè)橫竇及乙狀竇,2 d前出現(xiàn)發(fā)熱,體溫38℃,意識(shí)模糊,定位于廣泛大腦皮層,經(jīng)抵抗定位于腦膜,左側(cè)巴氏征定位于椎體束。腰穿11月29日壓力330 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。病人頭痛間斷劇烈,口服樂(lè)松止痛,脫水降顱壓、抗炎、改善循環(huán)、抗凝及對(duì)癥治療。

[例2] 病人,男30歲,以靜脈竇血栓入院。病人于入院1個(gè)半月前無(wú)誘因出現(xiàn)間斷性頭痛,以左側(cè)顳、頂部為主,可忍受,持續(xù)2 d好轉(zhuǎn),無(wú)其他伴隨癥狀,反復(fù)發(fā)作多次。1個(gè)月前頭痛再次加重,伴惡心、嘔吐,到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診查頭顱CT未見異常,伴有體溫升高,血常規(guī)提示血象增高,給予甘露醇、地塞米松等治療,于入院2 d前出現(xiàn)一過(guò)性雙眼發(fā)直,呼之不應(yīng),給予安定對(duì)癥治療好轉(zhuǎn)。入院后核磁提示上矢狀竇、左橫竇、乙狀竇血栓形成。病人頭痛間斷劇烈,口服樂(lè)松止痛,間斷癲癇發(fā)作應(yīng)用抗癲癇藥物治療及脫水降顱壓、抗炎、改善循環(huán)、抗凝及對(duì)癥治療。

2例病人在靜脈接觸性溶栓聯(lián)合機(jī)械性破栓后隨即復(fù)查造影見上矢狀竇及右側(cè)橫竇、乙狀竇顯影良好,后住院經(jīng)過(guò)繼續(xù)抗凝調(diào)節(jié)用藥,均病情穩(wěn)定后出院,門診按時(shí)隨診治療。

2 手術(shù)治療

病人術(shù)中取仰臥位,頸部、雙側(cè)腹股溝區(qū)消毒鋪巾,全身麻醉后,取右側(cè)腹股溝韌帶下方1.5 cm處股動(dòng)脈波動(dòng)最顯著處為穿刺點(diǎn),以Seldinger技術(shù)穿刺右股動(dòng)脈成功后,留置5 F血管鞒,首先以單彎行全腦血管造影,證實(shí)病人上矢狀竇及左側(cè)橫竇、乙狀竇血栓形成,在路圖引導(dǎo)下,行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺,留置8 F血管鞒后全身肝素化。首先在泥鰍導(dǎo)絲引導(dǎo)下,引入導(dǎo)管(6F,Cordis)通過(guò)頸內(nèi)靜脈經(jīng)至上矢狀竇,用可塑形導(dǎo)絲及導(dǎo)引鋼絲在上矢狀竇內(nèi)反復(fù)拉動(dòng)破壞血栓,同時(shí)配合用5×105U尿激酶通過(guò)導(dǎo)管進(jìn)行接觸性溶栓,造影見上矢狀竇及右側(cè)橫竇、乙狀竇顯影良好,撤出導(dǎo)絲及導(dǎo)引導(dǎo)管,手術(shù)完畢,未中和肝素,拔除雙側(cè)頸靜脈鞘,術(shù)后病人全身麻醉清醒,拔除氣管插管返回病房。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 術(shù)前準(zhǔn)備 介入醫(yī)生與家屬交代手術(shù)過(guò)程,了解既往有無(wú)造影劑過(guò)敏,基礎(chǔ)疾病情況,簽寫知情同意書,醫(yī)囑術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)方式、手術(shù)名稱,護(hù)士遵醫(yī)囑進(jìn)行術(shù)前穿刺處皮膚的備皮,并告知禁食水。進(jìn)行床上排尿訓(xùn)練,佩戴手腕部腕帶。術(shù)前完善檢查項(xiàng)目:如血小板、出凝血時(shí)間、血常規(guī)、血型、凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原等,嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證。

3.1.2 心理評(píng)估 此2例病人均為年輕卒中人群,在入院后每日頭痛劇烈,難以忍受,針對(duì)性應(yīng)用脫水止痛藥物能夠幫助緩解,因此家屬和病人迫切要求手術(shù)的心情,醫(yī)護(hù)人員要理解并支持。2例病人均存在急切、焦慮、恐懼的狀態(tài),術(shù)前護(hù)士從安慰指導(dǎo)的角度安撫家屬及病人,30 m in巡視1次,做解釋工作,分散病人注意力,介紹成功病例[4],以鼓勵(lì)并讓病人感覺醫(yī)護(hù)人員對(duì)他的關(guān)心,樹立信心。

3.1.3 離室準(zhǔn)備 介入科到病房接病人,護(hù)士與接者雙方進(jìn)行確認(rèn),核實(shí)病例,核實(shí)腕帶內(nèi)容,觸摸雙側(cè)足背動(dòng)脈、皮溫、色澤,并簽字交接,肌肉注射苯巴比妥,交班本記錄離室時(shí)間。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 交接病人 術(shù)后病人返回病房,醫(yī)護(hù)人員與送者交接病人術(shù)中生命體征,病房護(hù)士在手術(shù)交接記錄單簽字,并在交班本記錄記病人回病房時(shí)間。

3.2.2 傷口觀察 囑病人要保持仰臥位,患肢伸直并制動(dòng)至拔鞘后8 h。為防止肢體不自主活動(dòng),家屬簽字后,遵醫(yī)囑給予約束,采用約束帶固定床檔的方法,防止制動(dòng)期間因肢體活動(dòng)造成出血,查看穿刺處傷口情況,如帶入動(dòng)脈鞘查看有無(wú)滲血、滲液,如已拔鞘觀察繃帶包扎的松緊度,測(cè)量雙側(cè)足背動(dòng)脈、頸靜脈搏動(dòng),皮溫色澤,立即心電監(jiān)護(hù),測(cè)量血壓、瞳孔,2 h內(nèi)15 m in觸摸足背動(dòng)脈及觀察皮膚色澤溫度,注意病人主訴。15 m in監(jiān)測(cè)血壓1次,2 h結(jié)束后改為30 m in監(jiān)測(cè)1次,4 h后改為1 h。2例病人返回病房后意識(shí)均清楚,腹股溝處傷口2例帶有動(dòng)脈鞘,1例拔鞘后繃帶加壓包扎,頸靜脈穿刺處紗布覆蓋。

3.2.3 神經(jīng)系統(tǒng)體征及并發(fā)癥監(jiān)護(hù) 頭痛是顱內(nèi)壓增高早期最主要表現(xiàn),碎石溶栓治療局部溶栓的并發(fā)癥有股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)出血和一過(guò)性血尿(輕微并發(fā)癥),嚴(yán)重并發(fā)癥包括腹膜后血腫和溶栓和抗凝情況下的腦內(nèi)致命性出血[6]。病人也會(huì)因顱內(nèi)靜脈性梗死和廣泛靜脈竇血栓形成而死亡,因此對(duì)于顱壓監(jiān)測(cè)及異常的神經(jīng)體征尤為重要。護(hù)士15 m in～30 m in巡視病房1次,觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征、肢體活動(dòng)等神經(jīng)科體征的變化,如發(fā)現(xiàn)病人突然頭痛加重或意識(shí)淡漠,首先考慮有無(wú)顱內(nèi)出血發(fā)生。一旦發(fā)生變化,應(yīng)立即通知醫(yī)生。本組2例病人未發(fā)生顱內(nèi)出血及并發(fā)癥。

3.2.4 抗凝藥物的護(hù)理觀察 靜脈竇血栓病人溶栓后抗凝治療仍是繼續(xù),定期監(jiān)測(cè)凝血功能。對(duì)于應(yīng)用的低分子肝素、口服的華法林均應(yīng)提高警惕性,護(hù)士要把抗凝藥物的并發(fā)癥牢記,注射時(shí)注意穿刺處部位的正確選擇,按時(shí)間用藥,口服華法林要注意醫(yī)囑的劑量及次數(shù)。本組2例病人在碎石溶栓后開始抗凝,護(hù)士在病人床頭貼標(biāo)識(shí)提示醫(yī)護(hù)人員病人正確服用華法林,并嚴(yán)格交接一切體征變化,密切觀察詳細(xì)記錄皮膚有無(wú)淤斑、出血點(diǎn)以及淤斑、出血點(diǎn)的大小、范圍;鼻腔、黏膜有無(wú)出血;大便中有無(wú)隱血;呼吸道、泌尿道以及顱內(nèi)有無(wú)出血傾向等,向病人及家屬做好藥物的告知。保證抗凝期間的安全性有效性。

3.2.5 脫水藥物的護(hù)理觀察 顱壓高病間斷頭痛病人應(yīng)用甘露醇等脫水治療。大量甘露醇的應(yīng)用,會(huì)引起血管彈性下降,靜脈炎等問(wèn)題,造成穿刺困難,并且長(zhǎng)時(shí)間脫水引起水電解質(zhì)紊亂、便秘、腎功能損害等并發(fā)癥。此2例病人在溶栓后因顱內(nèi)壓仍高,所以繼續(xù)4 h～6 h應(yīng)用甘露醇 125 mL1次,記錄病人出入量,監(jiān)測(cè)腎功能,并做好血管保護(hù),未引起腎臟損害及相關(guān)并發(fā)癥。

3.2.6 基礎(chǔ)護(hù)理 盡量滿足病人及家屬的需求。2例病人年輕,為減少病人的顧慮,均安排在小病房,并有家屬陪伴減少恐懼心理。保證安靜的睡眠環(huán)境,在間斷頭痛時(shí)應(yīng)用止痛藥物,同時(shí)做好口腔、皮膚等基礎(chǔ)護(hù)理工作,適時(shí)應(yīng)用通便藥物并囑其多飲水防止脫水藥物應(yīng)用后引起便秘。因排便用力可誘導(dǎo)顱內(nèi)高壓發(fā)生。

3.3 出院指導(dǎo)和隨訪 顱內(nèi)靜脈竇血栓有反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn),抗凝治療要1年～2年。術(shù)后即有計(jì)劃地進(jìn)行個(gè)體化的指導(dǎo)教育:出院前進(jìn)行藥物的相關(guān)告知,明確自行停藥的危害,特別強(qiáng)調(diào)觀察全身有無(wú)淤點(diǎn)、淤斑,有無(wú)血尿,鼻、牙齦出血,定期復(fù)查凝血功能和血常規(guī),按照規(guī)定時(shí)間復(fù)診。

通過(guò)2例年輕靜脈竇血栓病人在進(jìn)行溶栓碎石前后的全程護(hù)理,深刻認(rèn)識(shí)到年輕卒中病人的心理狀態(tài)及靜脈竇血栓帶來(lái)的危害。但介入技術(shù)的發(fā)展在對(duì)靜脈竇血栓治療開辟新的治療手段,醫(yī)療水平在進(jìn)步,神經(jīng)科護(hù)理的?？扑揭矐?yīng)并駕齊驅(qū)。通過(guò)2例病人的護(hù)理總結(jié),可以看出嚴(yán)密的護(hù)理監(jiān)測(cè)、?？谱o(hù)理內(nèi)容的觀察與病情判斷及有效的醫(yī)護(hù)配合是病人康復(fù)的關(guān)鍵。

[1] 李廣霞.顱內(nèi)靜脈及靜脈竇血栓形成的觀察及護(hù)理[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2009,4(11):206-207.

[2] 王維治.神經(jīng)病學(xué)[M].第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:161-162.

[3] 徐秋霞.血管內(nèi)接觸性溶栓治療腦靜脈竇血栓栓塞性疾病[M].北京:中國(guó)醫(yī)藥科技社,2004:203.

[4] 林寶麗.外傷性腦靜脈竇血栓病人的護(hù)理[J].家庭護(hù)士,2006,4(11C):19-20.

[5] 牛靜,王慶峰.急性腦梗死病人動(dòng)脈溶栓的護(hù)理[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2006,3(4):8.