護(hù)理病案缺陷的分析與對(duì)策

郭孝梅

運(yùn)行護(hù)理病案的監(jiān)控是提高醫(yī)療質(zhì)量,確保醫(yī)療安全的重要舉措。它同醫(yī)療病案一樣是病人病情變化及治療過程的客觀反映,是臨床護(hù)理工作的重要組成部分,是醫(yī)療事故鑒定的重要依據(jù)。護(hù)理病案質(zhì)量的高低,直接影響醫(yī)院的整體護(hù)理水平。為此,我院近年來組織專職人員加強(qiáng)運(yùn)行護(hù)理病案檢查質(zhì)量控制,取得良好效果?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 資料 對(duì)我院2008年 5月—2009年4月的13 226份護(hù)理病案。

1.2 方法 組織專職人員、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理骨干、各科質(zhì)控護(hù)士,每月4次,每周1次對(duì)各科護(hù)理病案進(jìn)行全面檢查,包括體溫單、醫(yī)囑單、重危特病人護(hù)理記錄單、護(hù)理計(jì)劃等。護(hù)理計(jì)劃雖然不屬于客觀病案范疇,但其內(nèi)容的完整性直接影響病人的護(hù)理質(zhì)量,專職人員將每次檢查的病案缺陷進(jìn)行登記,并反饋至相關(guān)科室質(zhì)控護(hù)士指導(dǎo)其改正。每月將各科各種護(hù)理 病案中存在的缺陷匯總并形成小結(jié)提交給護(hù)理部,護(hù)理部在護(hù)理質(zhì)量控制中打分給予相應(yīng)的獎(jiǎng)懲。

1.3 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 以山西科學(xué)技術(shù)出版社編發(fā)的《病歷書寫規(guī)范》、中國(guó)人民解放軍總后勤部衛(wèi)生部編發(fā)的《醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)》第4版中護(hù)理記錄要求,本院制定的護(hù)理文書書寫樣本為標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

在檢查的13 226份護(hù)理病案中存在護(hù)理缺陷的病案365份(406項(xiàng)次)。406項(xiàng)次缺陷中體溫單錯(cuò)漏項(xiàng)211項(xiàng)次,醫(yī)囑單錯(cuò)漏項(xiàng)123項(xiàng)次,護(hù)理記錄單漏項(xiàng)72項(xiàng)次,分別占總?cè)毕輸?shù)目的52%、20%、18%。體溫單各項(xiàng)缺陷數(shù)目:入院時(shí)間 34項(xiàng)(16%),出院時(shí)間40項(xiàng)(19%),手術(shù)時(shí)間16項(xiàng)(8%),轉(zhuǎn)科時(shí)間11項(xiàng)(5%),血壓 24項(xiàng)(11%),體重 26項(xiàng)(12%),大便 14項(xiàng)(7%),出入量23項(xiàng)(11%),其他23項(xiàng)(11%)。醫(yī)囑單各項(xiàng)缺陷數(shù)目:臨時(shí)醫(yī)囑未簽字46項(xiàng)(37%),過敏試驗(yàn)無結(jié)果18項(xiàng)(15%),無轉(zhuǎn)科或出院醫(yī)囑39項(xiàng)(32%),其他20項(xiàng)(16%)。護(hù)理記錄各項(xiàng)缺陷數(shù)目:死亡時(shí)間不一致16項(xiàng)(22%),格式錯(cuò)誤20項(xiàng)(28%),缺死亡小結(jié)2項(xiàng)(3%),缺護(hù)理記錄 13項(xiàng)(18%),其他21項(xiàng)(3%)。

3 討論

3.1 存在的主要缺陷

3.1.1 體溫單中存在的主要缺陷 概念不清:出入院時(shí)間填寫錯(cuò)誤,如病人上午離院下午回來,沒能測(cè)到中午體溫,只將上下午體溫相連,并未在體溫單的表格下面的空格中注明離院,出入院時(shí)間漏寫或書寫錯(cuò)誤,手術(shù)時(shí)間或手術(shù)時(shí)間書寫格式錯(cuò)誤,如一次手術(shù)時(shí)間應(yīng)為1、2、3……第3天2次手術(shù)時(shí)間應(yīng)為1/3、2/4、3/5……第6天3次手術(shù)時(shí)間應(yīng)為1/4/6、2/5/7、3/6/8……許多病歷標(biāo)注不一致,有的寫成1、有的寫成6。體溫與呼吸書寫錯(cuò)誤,錯(cuò)誤率較多的項(xiàng)目有:漏填血壓、體重、大便次數(shù)、出入量登記錯(cuò)誤等。過敏試驗(yàn)無結(jié)果,漏填藥物批號(hào),未執(zhí)行的醫(yī)囑沒用紅筆寫作廢并簽字,無轉(zhuǎn)科或出院醫(yī)囑。

3.1.2 護(hù)理記錄中存在的主要缺陷

3.1.2.1 一般護(hù)理記錄 未記錄入院時(shí)間、未記錄入院方式、內(nèi)容層次不清、混亂、重要的健康教育內(nèi)容、效果記錄不全、病情變化時(shí)針對(duì)病情變化采取的治療、護(hù)理措施記錄不完整、死亡時(shí)間不一致(指體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄、醫(yī)師記錄),各班小結(jié)或總結(jié)未劃截止線或首行末空格等,缺死亡小結(jié)。

3.1.2.2 危重護(hù)理單 記錄時(shí)間未能具體到分鐘,搶救記錄未在6 h內(nèi)完成,有編造未能按醫(yī)囑的頻次記錄(如醫(yī)囑要求2 h測(cè)量血壓1次,護(hù)士未能按醫(yī)囑要求記錄)。護(hù)士長(zhǎng)的檢查指導(dǎo),不應(yīng)記錄在責(zé)任護(hù)士書寫的護(hù)理記錄中,而應(yīng)該書寫在護(hù)理質(zhì)量檢查的記錄中,護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)加強(qiáng)臨床護(hù)理工作,精簡(jiǎn)臨床護(hù)士文書書寫的內(nèi)容。出入量記錄有誤:流食和水果應(yīng)記錄含水量,固體食物未按水量核算表核算后進(jìn)行記錄。危重護(hù)理記錄單更換為一般護(hù)理記錄單未在末行注明轉(zhuǎn)用“一般護(hù)理記錄單”,未簽名。理化檢驗(yàn)陽性結(jié)果特別是與護(hù)理措施密切相關(guān)的陽性結(jié)果未記錄,如“便潛血++”“床頭隔離”等。同一病案中,有醫(yī)生和護(hù)士記錄死亡的時(shí)間不一致。

3.2 原因分析

3.2.1 缺乏整體的護(hù)理思維模式 護(hù)士不能有一個(gè)整體的思維,而是眼科只看眼科,腦科只看意識(shí)、瞳孔,不能夠全面地系統(tǒng)地考慮病人的病情變化,未能給醫(yī)生提供最可靠的第一手資料。

3.2.2 不熟悉護(hù)理病案書寫規(guī)范 規(guī)范常規(guī)及我院制定的護(hù)理病案書寫樣本中對(duì)各種護(hù)理病案書寫都有明確的規(guī)范要求。本調(diào)查顯示,體溫單中42℃～40℃需手書填寫的項(xiàng)目中的格式錯(cuò)誤,多次手術(shù)后時(shí)間的標(biāo)記錯(cuò)誤,醫(yī)囑單中未執(zhí)行的醫(yī)囑沒用紅筆寫作廢并簽字等缺陷,表明護(hù)理人員不熟護(hù)理病案書寫規(guī)范,有時(shí)甚至憑感覺自行書寫。隨著衛(wèi)生體制改革的不斷深入,護(hù)理人員的結(jié)構(gòu)發(fā)生很大變化,相對(duì)穩(wěn)定的在編正式護(hù)士越來越少,聘用制合同護(hù)士比例呈遞增趨勢(shì),人員流動(dòng)性的增加,影響著護(hù)理工作各個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量,護(hù)理病案書寫也不例外。

3.2.3 基礎(chǔ)理論及?？浦R(shí)缺乏 護(hù)理記錄內(nèi)容過于簡(jiǎn)單,缺乏完整性、準(zhǔn)確性和簡(jiǎn)潔性的特點(diǎn)。護(hù)理記錄應(yīng)該是真實(shí)明確,排除主觀的判斷,如有護(hù)士描述病人拒絕更換體位,不合作。這樣記錄是不合適的,要把原因和你采取的下一步措施說明,在特殊情況下病人不合作,還需要請(qǐng)醫(yī)生進(jìn)行宣教,如果病人還是不同意,要在病歷上簽字。護(hù)理記錄的重點(diǎn)應(yīng)該是護(hù)理行為,就是護(hù)理觀察、護(hù)理溝通、健康指導(dǎo)、執(zhí)行醫(yī)囑的情況,而護(hù)理記錄的核心應(yīng)該是病人的感覺、自我的感覺和治療護(hù)理的效果。主要原因可能與護(hù)士年資較低,臨床工作經(jīng)驗(yàn)不足,基礎(chǔ)理論及?？浦R(shí)缺乏有關(guān),其結(jié)果就是觀察病情的能力欠佳,抓不到護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容,不知觀察什么,記錄什么,有時(shí)會(huì)做不會(huì)寫,不能準(zhǔn)確使用醫(yī)學(xué)術(shù)語描述病情變化過程。另外,護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng),管理者思想重視不夠,缺乏法制及職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí),沒有充分認(rèn)識(shí)護(hù)理病案作為法律依據(jù)的重要性,如表中提到的,過敏試驗(yàn)未標(biāo)記結(jié)果、死亡時(shí)間認(rèn)定錯(cuò)誤等。

3.3 對(duì)策

3.3.1 管理到位 制定具有本院特色的護(hù)理病案標(biāo)準(zhǔn),并將各項(xiàng)護(hù)理文書的規(guī)范化要求打印成冊(cè),下放至每一科室。護(hù)士長(zhǎng)要在病人入院、轉(zhuǎn)入的當(dāng)日檢查護(hù)理記錄,一級(jí)護(hù)理記錄每日檢查1次,發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)指出,由責(zé)任護(hù)士修正。病案歸檔前,護(hù)士長(zhǎng)質(zhì)控護(hù)士,要檢查、評(píng)價(jià)護(hù)理記錄,并在病案首頁“質(zhì)控護(hù)士”欄內(nèi)簽字。

3.3.2 送出去請(qǐng)進(jìn)來 選派各科室護(hù)理骨干向上級(jí)醫(yī)院學(xué)習(xí),掌握先進(jìn)理念、先進(jìn)技術(shù),聘請(qǐng)各大醫(yī)院護(hù)理專家來院講課,使大家明白,護(hù)理記錄與病人的護(hù)理、病情發(fā)展和治療護(hù)理效果密切相關(guān),質(zhì)量上應(yīng)該與醫(yī)療記錄一樣。

3.3.3 定期組織專題講座,學(xué)習(xí)法律法規(guī)及護(hù)理行為規(guī)范 采用多種形式,組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)與護(hù)理工作相關(guān)的法律文件、醫(yī)療糾紛的實(shí)際案例,讓護(hù)士充分認(rèn)識(shí)護(hù)理病案的法律作用,明確自己在糾紛中應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任,進(jìn)而提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。

3.3.4 舉辦病案展評(píng)活動(dòng),獎(jiǎng)優(yōu)罰劣 字跡工整,頁面干凈整齊,語句通順流暢,記錄內(nèi)容完整等符合書寫要求的病案給予表揚(yáng)、獎(jiǎng)勵(lì)。未獲獎(jiǎng)病歷找出差距,并與同行交流,探討改進(jìn)措施,提高書寫質(zhì)量。優(yōu)秀病案展覽是提高護(hù)理文書書寫質(zhì)量的有效手段之一[2]。

3.3.5 加強(qiáng)自查自控和科室質(zhì)控,做到同步控制 各級(jí)各類護(hù)理人員對(duì)本班護(hù)理備案的記錄要自查自評(píng)、自我完善,盡量避免漏項(xiàng)、涂改,質(zhì)控小組要做到班班檢查,對(duì)護(hù)理病歷記錄過程中存在的問題及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)糾正,做到同步控制。護(hù)理管理者在病案出科前要進(jìn)行總體監(jiān)察,對(duì)普遍存在的問題用醫(yī)院制定的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)控監(jiān)測(cè),查出問題及時(shí)糾正,概念不清的問題及時(shí)請(qǐng)教同行或護(hù)理部,科室的三級(jí)質(zhì)控是杜絕或降低護(hù)理文書缺陷率的重要環(huán)節(jié)[3]。

3.3.6 終末檢查,建立反饋機(jī)制 護(hù)理部指派專職人員負(fù)責(zé)護(hù)理病案終未質(zhì)量檢查,當(dāng)日檢查結(jié)果及時(shí)反饋到相關(guān)科室,每月檢查結(jié)果分類匯總上報(bào)護(hù)理部,對(duì)比較集中的問題在護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上進(jìn)行講評(píng),并與科室質(zhì)量管理掛鉤,扣除護(hù)理部分的相應(yīng)分值,對(duì)缺陷率較低的科室給予相應(yīng)獎(jiǎng)勵(lì)。獎(jiǎng)懲分明的總體控制極大地調(diào)動(dòng)了護(hù)理人員積極性,使缺陷率明顯降低。真實(shí)、客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整以及保存完好的護(hù)理記錄,不僅體現(xiàn)了護(hù)理人員的理論、技術(shù)水平和責(zé)任心,也反映出醫(yī)院的整體水平,更是醫(yī)療糾紛中醫(yī)患雙方的重要舉證依據(jù)。最近,衛(wèi)生部《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知》要求取消不必要的護(hù)理書寫,簡(jiǎn)化護(hù)理文書,要使護(hù)士有更多的時(shí)間和精力為病人提供護(hù)理服務(wù),增進(jìn)護(hù)患溝通。因此,嚴(yán)把環(huán)節(jié)質(zhì)量關(guān),出科前由質(zhì)控護(hù)士或護(hù)士長(zhǎng)親自審核,出現(xiàn)缺陷及時(shí)與專職人員溝通,探討其原因及防范措施,使缺陷消滅在病歷運(yùn)行中是護(hù)理工作的重點(diǎn)內(nèi)容。

[1]詹慧.240份護(hù)理病歷缺陷分析及綜合管理[J].全科護(hù)理,2009,7(8A):2033-2034.

[2]陳俐,趙強(qiáng)之,馮潔.病歷展覽是提高病案質(zhì)量的重要措施[J].中國(guó)病案,2008,9(12):4-5.

[3]衛(wèi)學(xué)娟,張向陽,王玲.出院備案護(hù)理文書終末質(zhì)量檢查21 226份結(jié)果分析[J].中國(guó)病案,2009,10(10):11-12.