王宏英,荊風(fēng)英,任清梅

薄角膜近視病人行準分子激光上皮瓣下角膜磨鑲術(shù)的護理

王宏英,荊風(fēng)英,任清梅

[目的]探討薄角膜近視病人行準分子激光上皮瓣下角膜磨鑲術(shù)(LASEK)的護理方法。[方法]對48例(95眼)薄角膜近視病人術(shù)前嚴格檢查和精心準備,做好心理護理,消除病人緊張、恐懼情緒;術(shù)中密切護理配合;術(shù)后予以健康指導(dǎo)及定期復(fù)查。[結(jié)果]48例(95眼)術(shù)后隨訪6個月,全部病人裸眼視力好于術(shù)前最佳矯正視力,達到了預(yù)期目的,無并發(fā)癥發(fā)生。[結(jié)論]良好的護理配合是手術(shù)成功的有力保障。

準分子激光上皮瓣下角膜磨鑲術(shù);薄角膜;近視;護理

外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管準分子激光矯治近視眼療效確切,但是為避免過度切削導(dǎo)致術(shù)后繼發(fā)性圓錐角膜的發(fā)生,要求術(shù)后保留一定厚度的瓣下角膜基質(zhì)。這對于角膜薄的近視病人,可用于激光切削的基質(zhì)厚度較少,導(dǎo)致可矯正屈光度范圍較小,無法滿足這部分病人尤其同時合并較大屈光度數(shù)者安全、有效手術(shù)的要求。準分子激光上皮瓣下角膜磨鑲術(shù)(LASEK)自 1999年由意大利醫(yī)生Camellin首先提出并命名以來,已廣泛地應(yīng)用于近視矯治[1-3]。對于薄角膜的近視病人,更是首選的較為安全的手術(shù)方式[1,2]。我科 2006年2月—2008年2月對48例(95眼)薄角膜近視病人行LASEK治療,術(shù)后隨訪6個月,效果良好?，F(xiàn)將護理介紹如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組病人48例(95眼),男23例(46眼),女 25例(49眼)。年齡18歲～45歲(26.2歲±5.8歲)。術(shù)前角膜厚度 463 μ m～ 495 μ m(481.1 μ m±8.6 μ m),術(shù)前綜合驗光儀驗光,近視等效球鏡為―5.75 D～―8.50 D(―5.92 D±2.32 D)。術(shù)前最佳矯正視力0.8～1.2(1.05±0.27)。

1.2 方法

1.2.1 儀器和器械 VISX STAR S4準分子激光儀(VISX,USA),波長193 nm,能量密度160 mJ/cm2,激光光斑直徑0.65 mm～6.5 mm;光區(qū)直徑為6 mm或6.5 mm,修邊區(qū)直徑為8 mm。角膜上皮環(huán)鋸 Υ 8.5 mm、乙醇罩 Υ9.0 mm和上皮刮刀。

1.2.2 手術(shù)方法 術(shù)眼表面麻醉后鋪巾,用開瞼器開瞼。術(shù)中病人始終注視機內(nèi)的紅色指示燈。先用角膜上皮環(huán)鋸以瞳孔為中心作一直徑8.5 mm上皮環(huán)型切開,12點位留30°范圍缺口,再放置直徑為9.0 mm乙醇槽于角膜上,準確對位后滴滿新鮮配制的20%乙醇,20 s左右吸干乙醇,并用平衡液或乳酸鈉林格注射液沖洗眼表,用上皮刮刀向12點方向分離上皮,并翻卷堆積于12點處。擦干表面水分,按預(yù)計屈光度行準分子激光切削后復(fù)位角膜上皮瓣,配戴強生公司亮眸軟性角膜接觸鏡。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪6個月裸眼視力均≥0.5,其中≥1.0為91眼(95.2%),均達到或超過術(shù)前最佳矯正視力;復(fù)查角膜地形圖所有病人均未出現(xiàn)角膜前突征象。視覺不適10 d及6個月的發(fā)生率分別為30%、6%。除術(shù)后角膜上皮愈合期眼部庝痛外無其他并發(fā)癥發(fā)生,滿意度達98%;僅1例單眼病人術(shù)后視力雖已達到術(shù)前最佳矯正視力,但不如另一眼視力好,病人感覺不滿意。

3 護理

3.1 術(shù)前護理

3.1.1 常規(guī)護理 術(shù)前詢問病史,了解病人情況,建立完整的病例檔案,完善各項檢查,包括裸眼視力、電腦驗光和散瞳驗光、角膜地形圖、最佳矯正視力和注視眼、超聲角膜測量和眼軸測量、眼前后節(jié)檢查、淚膜破裂時間(BUT)、淚液分泌試驗等。排除全身免疫和結(jié)締組織病變。佩戴軟性角膜接觸鏡者停戴2周以上,方可手術(shù)。

3.1.2 心理護理 術(shù)前多數(shù)病人對手術(shù)存有一定的疑慮,病人的顧慮多集中在手術(shù)的效果和安全性、是否疼痛、有無并發(fā)癥等方面,并因此產(chǎn)生焦慮、緊張、恐懼、煩躁等負面情緒。針對病人的心理特點,一方面醫(yī)護人員應(yīng)與其建立良好的醫(yī)患關(guān)系,加強與病人溝通,耐心細致地向病人介紹手術(shù)原理、術(shù)中配合問題、手術(shù)前后的注意事項等,并將這些注意事項印制成小冊子分發(fā)給病人,使病人充分了解該手術(shù)的科學(xué)性和安全性,解除病人的思想顧慮,增加病人對手術(shù)的信心,以健康、穩(wěn)定的心態(tài)配合手術(shù)治療。另一方面讓已手術(shù)者向未手術(shù)者介紹最真實的術(shù)后健康效果和最真切的手術(shù)體會,使病人更容易接受。

3.1.3 手術(shù)室準備 室內(nèi)溫度保持在18℃～22℃,濕度40%～50%,最佳溫度20℃、濕度45%,以保證激光能量穩(wěn)定。并設(shè)有千級凈化設(shè)備,按時更換空氣過濾網(wǎng),保證空氣過濾凈化流通,使之運轉(zhuǎn)正常。因為塵埃可影響激光機器的性能,故所有衛(wèi)生潔具要求無塵清掃,保持室內(nèi)清潔,無飛塵、異味,光線明暗適宜,無噪聲,手術(shù)前后用紫外線照射1 h,并定期做細菌學(xué)監(jiān)測。

3.1.4 病人準備 術(shù)前1 d～3 d進行注視訓(xùn)練,方法：仰臥雙眼同時睜開,遮蓋一眼,另一眼注視上方30 cm處的光源或物體,眼球保持不動1 min～2 min,以免病人在手術(shù)過程中眼球移動引起激光切削偏離中心,影響術(shù)后效果;術(shù)前教會病人如何抑制咳嗽、打噴嚏的方法,以便術(shù)中很好配合。術(shù)前3 d給予0.3%妥布霉素眼液滴眼,每天4次,注意保暖,預(yù)防感冒。術(shù)前1 d做好個人衛(wèi)生,術(shù)前晚保證充足睡眠。手術(shù)當(dāng)日眼部不要化妝,以免清潔不徹底污染術(shù)區(qū),不要使用香水及有刺激性氣味的物質(zhì),嚴禁攜帶手機入手術(shù)室,以免對激光工作狀態(tài)造成影響,而影響手術(shù)效果。

病人穿鞋套進入準備間、更換隔離衣、戴無菌手術(shù)帽,盤發(fā)扎辮,使用發(fā)夾者應(yīng)去除,以保持手術(shù)時枕部平正。并做好核對工作：如姓名、性別、手術(shù)名稱、眼別等;術(shù)前30 min用平衡液500 mL內(nèi)加慶大霉素16×104U充分沖洗結(jié)膜囊,將結(jié)膜囊內(nèi)和瞼緣處油脂分泌物沖洗干凈,為取得病人配合,沖眼前應(yīng)先洗滴0.4%倍諾喜眼液1次。然后用75%的乙醇消毒眼瞼及周圍的皮膚,囑病人不可接觸消毒區(qū),并閉目休息。術(shù)前10 min術(shù)眼滴那素達眼液1滴,預(yù)防術(shù)中、術(shù)后結(jié)膜下出血。術(shù)前盡量將心理素質(zhì)較好的病人安排在前,以親身感受影響后面的病人,更好地配合手術(shù)。為了使病人消除緊張心理,更好地配合手術(shù)全過程,我們將手術(shù)室的外墻采用透明玻璃墻,并安裝閉路電視,讓病人觀摩手術(shù)全過程,以緩解其恐懼心理。

3.2 術(shù)中護理 將病人帶入手術(shù)室,再次核對無誤后,指導(dǎo)病人正確臥位,用手托起病人頭部,放在手術(shù)床頭凹陷內(nèi),使前額與下頜保持在同一平面上,下頜不宜過高或過低。術(shù)中播放一些輕柔舒緩的音樂,囑病人在手術(shù)過程中始終注視紅色指示燈,不可用力眨眼,聽到聲音及聞到氣味時不要緊張。護理人員及時告知病人目前手術(shù)步驟,避免病人由于緊張、害怕等因素產(chǎn)生的眼球震顫、漂移、不自主的下頜上抬等動作影響眼位的變化。當(dāng)遇到情緒緊張,配合不佳的病人,護士可握住病人的手,讓病人有安全感、依托感,從而提高其對手術(shù)的忍受力,協(xié)助醫(yī)生完成手術(shù)。

3.3 術(shù)后護理

3.3.1 手術(shù)當(dāng)日護理 術(shù)畢給術(shù)眼滴妥布霉素眼液,在裂隙燈下檢查角膜上皮瓣復(fù)位良好、無層間異物殘留,軟性角膜接觸鏡與上皮瓣牢固貼附、不遺留空隙和氣泡。戴有孔透明消毒眼罩,觀察30 min方可離院。囑其回家后多閉眼休息,睜眼閉眼動作應(yīng)輕柔,不能自行摘掉眼罩。嚴禁揉眼及用力擠眼,避免將角膜接觸鏡擠出、角膜上皮瓣移位或感染。告知病人手術(shù)只是采用表面麻醉,術(shù)后1 h～2 h之后術(shù)眼會出現(xiàn)異物感、畏光、流淚、疼痛等角膜刺激癥狀,這些癥狀均為術(shù)后的正常反應(yīng),可讓其聽音樂、聊天等來分散注意力,對癥狀較重難以入眠者,按醫(yī)囑口服鎮(zhèn)靜、止痛藥物,而后癥狀逐漸減輕,一般3 d～4 d取除角膜接觸鏡后癥狀消失。囑其次日上午復(fù)查。

3.3.2 術(shù)后次日護理 取下眼罩,10 d內(nèi)睡覺時應(yīng)戴眼罩保護術(shù)眼,生理鹽水清潔眼部,拭凈眼部分泌物,檢查裸眼視力,電腦驗光,裂隙燈下觀察上皮瓣是否移位、皺褶,角膜接觸鏡是否在位等,指導(dǎo)病人用藥,發(fā)放復(fù)診卡、護理卡。妥布霉素眼液滴眼,每天4次用1周,角膜上皮愈合后0.1%氟米龍眼液滴眼,每天3次,用1個月,然后每 1個月減少 1次至停。高度近視眼病人適當(dāng)延長用藥時間。分別于術(shù)后 1 d、3 d、10 d、1 個月、2個月、3個月和6個月復(fù)診,有不適隨診。復(fù)查睫狀肌麻痹驗光、眼壓、角膜地形圖等并記錄病人的視覺不適癥狀。

3.3.3 健康指導(dǎo) 術(shù)后1周內(nèi)眼睛不能進水,1個月內(nèi)不能做眼部化妝或美容,光線較強或風(fēng)沙天氣外出宜戴太陽鏡,禁止游泳。3個月內(nèi)不能揉眼、碰撞術(shù)眼,及參加劇烈運動,避免上皮瓣移位。囑病人禁煙酒及辛辣刺激性食物。LASEK術(shù)后用藥周期長,復(fù)查次數(shù)多,最佳視力恢復(fù)期長,一般6個月達到基本穩(wěn)定。部分病人初期看近物時會感到稍有模糊、易疲勞,應(yīng)盡量少用眼,多閉目休息,注意眼部衛(wèi)生。應(yīng)向病人示范正確的滴用眼液方法,并囑其定期復(fù)查,對復(fù)查結(jié)果詳細記錄,仔細觀角膜地形圖及眼壓變化。對未定期復(fù)查者,應(yīng)及時聯(lián)系督促其復(fù)查。

4 小結(jié)

準分子激光術(shù)后繼發(fā)性圓錐角膜的發(fā)生主要與角膜瓣下基質(zhì)厚度有關(guān),而與角膜瓣厚度無關(guān)[4]。薄角膜的近視病人由于自身解剖條件的限制,導(dǎo)致可矯正屈光度范圍較小,減小角膜瓣厚度是擴大此類病人適應(yīng)證的主要方法。LASEK將包含淺基質(zhì)組織的角膜瓣改良為僅包含上皮組織的角膜瓣,最大限度地減小了角膜瓣厚度,在保留相同的瓣下基質(zhì)厚度時,可矯治的屈光度數(shù)更大,同時具有對術(shù)后眼波前像差的影響較小的優(yōu)點[5],是目前很有發(fā)展前途的手術(shù)方式,為薄角膜中高度近視提供了安全性較高的治療方法。良好的護理配合是LASEK手術(shù)獲得成功的重要條件。術(shù)前應(yīng)嚴格檢查,特別角膜測厚時部位要準確,根據(jù)病人的不同需求和心理狀態(tài)有針對性地進行心理及生活護理,讓病人了解手術(shù)配合的重要性,消除其恐懼、緊張、疑慮等不良情緒,使病人正確對待手術(shù),做好充分思想準備。術(shù)中應(yīng)使用新配制乙醇溶液(20%),嚴格控制浸潤角膜時間,配合醫(yī)生制作完整的高活性角膜上皮瓣,是手術(shù)成功的關(guān)鍵。術(shù)后囑病人注意用眼衛(wèi)生,強調(diào)遵醫(yī)囑應(yīng)用激素眼液的重要性,督促病人定期回院復(fù)查,密切觀察眼壓及角膜地形圖的變化,有效地防止并發(fā)癥的發(fā)生,以期達到最佳效果。

[I]Thomas VDO.Laserassisted subepithelial keratectomy for the correction of myopia[J].J Cataract Refract Surg,2002,28：18-22.

[2] RudoIf A,Jaroslav R.Laserassisted subepithelial keratectomy for myopia twoyear follow-up[J].J Cataract Refract Sung,2003,29：661-668.

[3]Jae BL,Chul-Myong C,Gong JS,et al.Laser subepithelial keratomileusis for low to moderate myopia 6-month follow-up[J].Jnp J Ophthalmol,2002,46：299-304.

[4]李趙霞,謝立信,胡隆基.準分子激光原位角膜磨鑲術(shù)后角膜瓣及瓣下角膜厚度對角膜強度影響的實驗研究[J].中華眼科雜志,2003,39(3)：150-155.

[5]高寧,胡隆基,謝立信.準分子激光原位角膜磨鑲術(shù)與準分子激光角膜上皮瓣下磨鑲術(shù)對眼波陣面像差影響的對比[J].中華眼科雜志,2005,41(11)：966-971.

Nursing care of patient with thin cornea myopia accepting LASEK

Wang Hongying,Jing Fengying,Ren Qingmei
(Second People's Hospital of Liaocheng City Shandong Province,Shandong 252601 China)

Objective：To probe into the nursing of patients with thin cornea myopia accepting LASEK.Methods：A total of 48 cases(95 eyes)patients with thin cornea myopia accepted strict inspection and careful preoperative preparation,and well psychological care to eliminate their stress and fear emotion;and intraoperative close nursing ordination and postoperative health guidance and regular review were given to them.Results：48 cases(95 eyes)patients were followed up for 6 months,and we found that visual acuity of all patients with naked eye was better than preoperative best corrected visual acuity.The expected goal was achieve,and no complications occurred.

excimer laser subepithelial keratomileusis(LASEK);thin cornea;myopia;nursing

R473.77

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.03.010

1009-6493(2010)1C-0207-03

book=209,ebook=107

王宏英(1963—),女,山東省臨清人,主管護師,本科,從事五官科護理工作,工作單位：252601,山東省聊城市第二人民醫(yī)院;荊風(fēng)英、任清梅工作單位：252601,山東省聊城市第二人民醫(yī)院。

2009-04-07;

2009-12-12)

(本文編輯 呂佩)