李杏敏,王玲勉,任愛玲,薛曉英

現(xiàn)行護理信息管理系統(tǒng)運行中的缺陷分析與對策

李杏敏,王玲勉,任愛玲,薛曉英

隨著近年迅猛發(fā)展的計算機網(wǎng)絡技術(shù),計算機應用已逐步進入我國護理領域,使信息的傳遞更加便捷,部門之間的工作流程更加緊湊[1]。自“軍衛(wèi) 1號”工作站運行以來,護理信息化程度不斷提高,我院通過引進和自行開發(fā),增設了與護理工作相關(guān)的許多軟件,運行以來,解決了護理文書手工書寫費時、費力,質(zhì)量不高的難題[2],減輕護士的工作壓力,給臨床護理工作及護理管理帶來了更多方便,提高了護士工作站的實用性和可操作性,但還存在一些缺陷,限制了護理數(shù)字化的發(fā)展。因此,如何根據(jù)現(xiàn)代數(shù)字化醫(yī)院護理工作的特點,探索改進方法,是確保一體化護士工作站系統(tǒng)推廣使用的根本措施。

1 現(xiàn)行護理信息管理系統(tǒng)缺陷

1.1 缺少瀏覽病歷的窗口 目前護士工作站的護理信息管理系統(tǒng)功能雖然大大增加,超過了“軍衛(wèi)1號”僅僅限于處理醫(yī)囑及錄入生命體征的功能,但仍無法在護士工作站中了解醫(yī)生的主觀病歷及檢查、檢驗結(jié)果,仍需到醫(yī)生工作站和醫(yī)生溝通,才能使醫(yī)護記錄描述中無沖突或差別,存在著安全隱患或糾紛隱患。

1.2 護理工作窗口較多,查閱既浪費時間又影響了網(wǎng)速 處理醫(yī)囑和化驗單、打印費用清單、護士工作站、護士交班等處于多個軟件系統(tǒng),即“軍衛(wèi)1號”護士工作站、齊效檢驗掃碼系統(tǒng)、實用護士工作站、整體護理工作站和護士交班系統(tǒng)等。不能在1個窗口打開,每進入1個窗口,都要輸入口令、密碼,并等待進入,并且每個窗口有重復的功能,如在實用護士工作站中,同時包括了費用清單、化驗結(jié)果和床頭卡,而齊效檢驗掃碼系統(tǒng)也可查閱化驗單,整體護理工作站也有床頭卡等功能。從而限制了護士工作的速度,制約了護士工作效率。

1.3 護理文書中電子簽名的法律效力 護理文書是病歷的重要組成部分,反映了病人在住院過程中整個治療的過程,是處理醫(yī)療事故、爭議的主要法律證據(jù)之一,也是保護病人和醫(yī)務人員合法權(quán)益的重要文書。但現(xiàn)行護理信息管理系統(tǒng)中,護理病歷設計為電子版,任何人可進入文檔進行修改,無法滿足現(xiàn)代數(shù)字化醫(yī)院電子病案存儲的要求。電子簽名無法保證其有效性,并且護理信息錄入后,其他人員可修改,或錄入后未及時退出自己的工作站,也可為別人修改提供機會。這在法律效力上是一個值得探討的問題。

1.4 護士工作量權(quán)重及統(tǒng)計功能有待開發(fā) 護士工作站通過移動護士工作站(PDA)操作錄入,能夠統(tǒng)計護士的工作量,但在護士工作量權(quán)重及無醫(yī)囑操作如健康教育和心理護理等工作上無法實現(xiàn)統(tǒng)計功能,使護理績效管理不能完全實現(xiàn)數(shù)字化。

2 對策

2.1 增加瀏覽病歷的窗口 通過“軍衛(wèi)1號”后臺現(xiàn)有的數(shù)據(jù)庫,可以實現(xiàn)醫(yī)生病歷的信息和護士站共享,醫(yī)生可查看護理工作信息,護士可查看醫(yī)生病歷,護理信息包括生命體征、出入量、護理病歷,醫(yī)生病歷包括病歷、化驗、檢查等。分配權(quán)限時,醫(yī)生、護士的角色互相設計為只能瀏覽,但不能修改和復制[3]。

2.2 整合各個軟件,減少護理操作窗口 2007年,我院和合肥炮院聯(lián)合研制開發(fā)了一體化護士工作站,針對目前護士站各個系統(tǒng)運行分散,互不兼容的現(xiàn)狀,整合了大部分的內(nèi)容,把護理管理包括護士長工作和護理部對臨床的監(jiān)控工作、交班系統(tǒng)、護士全天工作做成1個模塊,使護理資源共享,護理信息自動化存儲,真正達到了無紙化辦公,為臨床工作及決策提供了依據(jù)。特別對護理電子病歷的設計開發(fā),將護理文件全部電子化處理。使所有的護士工作只在1個窗口內(nèi)完成,減少護士的重復工作,保持各項數(shù)據(jù)的一致性。但在整合各個窗口的操作中還有許多開發(fā)空間,如“軍衛(wèi)1號”工作站、檢驗系統(tǒng)等還可整合到一起,以真正達到護理工作一體化。

2.3 提高電子簽名的法律效力 一體化護士工作站中護理病歷的研制開發(fā),為全國首個護理病例電子應用系統(tǒng),并實現(xiàn)了醫(yī)療管理規(guī)定中的病例書寫簽名要求。在該軟件中,護士代權(quán)書寫與修改護理記錄,書寫后字體為淺藍色,主管護師簽字后為深藍色,護士長審核簽名后為黑色,表示可以歸檔。充分體現(xiàn)了護理病歷不能隨意修改的嚴肅性。但由于現(xiàn)階段我國缺乏對電子病歷法律地位的明確規(guī)定,技術(shù)方面還存在諸如數(shù)字簽名等問題。如何確保電子簽名的有效性,網(wǎng)絡化電子病例的保密性。需要選擇一個合理的認證和權(quán)限控制,加強過程管理和密碼保護,從而提高醫(yī)療數(shù)據(jù)的安全性[4],并且這也是對數(shù)字化醫(yī)院醫(yī)務工作者及信息科工作人員提出的一個新課題。

2.4 全面考察并衡量護理工作量的權(quán)重,使護理工作量統(tǒng)計更科學化、人性化,為績效考評提供有效數(shù)據(jù) 通過PDA的使用,每個人操作后對此條醫(yī)囑點擊確認,達到工作量的記錄,對護理工作如靜脈穿刺、肌肉注射、灌腸、導尿、換液等有了較系統(tǒng)的統(tǒng)計,護理部通過測試也增加了白班、夜班工作量權(quán)重分配,達到了護理工作量統(tǒng)計的數(shù)字化。但對無實際醫(yī)囑的護理工作進行工作量衡量,并實現(xiàn)自動統(tǒng)計等功能未能實現(xiàn),這是對護理人員及信息科工作人員提供的又一個課題。

護士工作站在增加以上功能后,將會更加貼近現(xiàn)代數(shù)字化醫(yī)院護理工作需要,實現(xiàn)數(shù)字共享,為護理學科的發(fā)展提供更廣闊的空間。

[1]周源.醫(yī)院辦公自動化實施方案[J].醫(yī)療設備信息,2007,22(2)：63.

[2]石蘭萍,譚麗君,陳惠燕.護理電子病歷的臨床應用研究[J].全科護理,2009,7(3A)：609-610.

[3]俞文敏.“軍衛(wèi)1號”護士工作站缺陷分析和改進方法探討[J].醫(yī)學信息,2005,12(18)：1636-1637.

[4]郭雪清,汪君,黃正東.電子病歷在HIS中的應用與分析[J].中國醫(yī)療設備,2008,23(2)：81-82.

Analysis of defects existing in nursing information management system and its countermeasures

Li Xingmin,Wang Lingmian,Ren Ailing,et al(No.251 Hospital of PLA,Hebei 075000 China)

為了提高現(xiàn)行護理信息管理系統(tǒng)的實用性,適應數(shù)字化醫(yī)院護理學科的發(fā)展,在護士站中增加病歷瀏覽窗口,研制開發(fā)一體化護士工作站,整合各個護理工作模塊,全面權(quán)衡各種護理工作的工作量權(quán)重并統(tǒng)計,做好護士電子簽名的管理。為臨床護理工作及決策管理提供了依據(jù),并為數(shù)字化醫(yī)院中護理學科的發(fā)展提供更廣闊的前景。

護士工作站;一體化;護理管理

R197.323

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.03.043

1009-6493(2010)1C-0252-02

李杏敏(1973—),女,護士長,主管護師,本科,工作單位：075000,中國人民解放軍第二五一醫(yī)院;王玲勉、任愛玲、薛曉英工作單位：075000,中國人民解放軍第二五一醫(yī)院。

2009-02-25;

2009-12-17)

(本文編輯 呂佩)