王冬梅

“修路原則”在護(hù)理風(fēng)險管理中的應(yīng)用

王冬梅

當(dāng)一個人在同一個地方摔兩次跤,或者兩個以上不同的人在同一個地方都摔了跤,是人的問題,還是這條讓大家摔跤的“路”有問題?正確的反應(yīng)是：是誰修了一條讓人這么容易摔跤的路?如何修正這條路,才不至于再讓人在這里摔跤?先修路,修好了路就得走這條路;不走這條路,就將付出高額的代價,這就是“修路原則”?！靶蘼吩瓌t”給了人們一種解決問題的思維方式。按照“修路原則”的方式思維,你會發(fā)現(xiàn),只要這條路有問題,你不在這里出錯,總會有人會因它而出錯;今天沒人在這里出錯,明天就可能有。從2006年起我院將“修路原則”應(yīng)用于護(hù)理風(fēng)險管理中,效果較好,現(xiàn)介紹如下。

1 應(yīng)用方法

1.1 “路”況評估

1.1.1 集思廣益,準(zhǔn)確收集信息 舉辦創(chuàng)建安全文化競賽活動,建立非懲罰性、匿名、自愿的護(hù)理風(fēng)險事件報告系統(tǒng)和安全隱患月報告制度,各科在每月的安全分析會上,大家就本人工作中親身經(jīng)歷或所見、所聞?wù)劥嬖诘陌踩[患,科室就問題的嚴(yán)重性進(jìn)行排序,然后向護(hù)理部上報前5位的安全隱患,護(hù)理部再就全院的情況進(jìn)行排序分析。

1.1.2 對主要風(fēng)險事件進(jìn)行歸因分析 2006年7月—2008年6月,共收到風(fēng)險呈報表147份,其中給藥問題71起,主要構(gòu)成因素為擺錯藥、給錯藥、劑量錯誤、輸液反應(yīng)、配伍錯誤、給藥途徑錯誤、漏給、給錯病人等;病人意外25起,包括跌倒、燙傷和病人自殺等;標(biāo)本采集問題19起,分別為未及時送檢、采錯病人、標(biāo)本量不正確等,經(jīng)排列圖分析,上述3者占78.23%,說明這些因素是影響護(hù)理質(zhì)量的主要因素。按照《護(hù)理差錯的判定標(biāo)準(zhǔn)》[1]對147起風(fēng)險事件進(jìn)行定性分析,其中 14起為嚴(yán)重護(hù)理差錯,26起為一般護(hù)理差錯,其余均為“險失”事件。

1.2 “修路”方法

1.2.1 轉(zhuǎn)變觀念,形成非懲罰性的風(fēng)險管理氛圍 對全院護(hù)理人員進(jìn)行安全護(hù)理文化講座,讓大家達(dá)成共識：今天你錯了,并不全是你的錯,也可能還有其他的原因,把它拿出來,讓大家分享,避免重犯,你就排除了一個“錯誤”,你同樣功不可沒。在護(hù)理管理培訓(xùn)班上重點介紹“修路原則”,讓護(hù)士長明白,出錯并非護(hù)士的本意,護(hù)理管理的責(zé)任在于“修路”,而非管人。

1.2.2 建立各種制度、標(biāo)準(zhǔn) 針對收集的風(fēng)險事件和安全隱患問題確定其重要方面和優(yōu)先順序,制定相應(yīng)的安全管理制度,并根據(jù)運行情況的變化及時進(jìn)行補(bǔ)充和修訂。我們在原有護(hù)理要點的基礎(chǔ)上修訂了青霉素過敏防范指南、輸液錯誤防范指南等安全護(hù)理指南和應(yīng)急預(yù)案29項,護(hù)理質(zhì)量管理關(guān)鍵過程流程20款。使護(hù)理安全工作制度化、程序化、規(guī)范化。

1.2.3 流程再造 通過開展“改善服務(wù)流程,減輕勞動強(qiáng)度,提高工作效率”為主題的獻(xiàn)計獻(xiàn)策活動,分類整理出11大類108條建議,護(hù)理部統(tǒng)一組織討論、學(xué)習(xí),擇優(yōu)推廣?！皳Q瓶不及時”一直是病人反映的熱點問題。組織護(hù)理部的成員對存在問題較多的科室進(jìn)行全天候的跟班調(diào)查,發(fā)現(xiàn)除了人力資源不足的客觀原因外,職責(zé)不明、流程不合理也是重要原因。由此協(xié)調(diào)幫助護(hù)士長調(diào)節(jié)了各班各時段工作重點。將工作5年以下的輔助護(hù)士上午上班時間提前到07：30,主要負(fù)責(zé)晨間護(hù)理,這樣既保障了晨間護(hù)理工作的有效落實,也避免了與醫(yī)師查房的沖突。08：00～08：30責(zé)任組長以檢查晨護(hù)質(zhì)量為主,接著重點是執(zhí)行醫(yī)囑,下午則以健康教育為主。在高峰時間段增派觀察巡視人員推治療車在病區(qū)走廊巡視。同時將“五常法”引入到流程再造中,要求標(biāo)識清楚,物在其位,且靠近使用點。改變了過去只在輸液瓶上標(biāo)明病人信息,接瓶時護(hù)士在治療臺前來回尋找“目標(biāo)”的做法,改在治療臺前統(tǒng)一掛醒目的床號指示牌,以不同的顏色區(qū)分信息,既方便了護(hù)士,也減少了出錯的機(jī)會。此外還改變了拔針后輸液瓶、輸液卡及治療盤分別放在處置室和治療室的做法,將拔針后的用物整理統(tǒng)一在處置室內(nèi)的一角完成,減少了護(hù)士來回奔波。抽血送檢不及時也是反映較多的問題。護(hù)理部通過成立攻關(guān)小組討論解決辦法,結(jié)果改制了血標(biāo)本存放容器,容器內(nèi)分3格,3格外面醒目標(biāo)示“已抽血”“未抽血”“立即送檢”,有效杜絕了此類問題的發(fā)生。

1.2.4 開展系列教育和培訓(xùn)活動 盡量提升人的素養(yǎng),不容易被“路障”絆倒。流程再造完成后,分批對全院護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn),定期考核,并圍繞“護(hù)士完成這些工作,要得到哪些支持”“需要提高哪些知識、技能”“得到什么樣的培訓(xùn)”“護(hù)理部能提供什么樣的支持與幫助,需要掃清哪些障礙”等一系列問題廣泛地征求意見,進(jìn)而開展目標(biāo)明確的業(yè)務(wù)培訓(xùn),以“缺什么學(xué)什么”“有什么實際問題就講什么內(nèi)容”來強(qiáng)化學(xué)習(xí)效果。不定期對危重疑難病例、特殊病例、特別護(hù)理問題、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)進(jìn)行討論分析,總結(jié)經(jīng)驗,以提高護(hù)士的工作能力和業(yè)務(wù)素質(zhì),特別做好新員工及年輕護(hù)士的培訓(xùn)。

1.2.5 改善環(huán)境,清理路障 一段時間連續(xù)收到幾例用錯藥的風(fēng)險呈報,經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)原來是藥物的外觀非常相似。請專門負(fù)責(zé)為臨床送藥的臨床護(hù)理支持中心護(hù)士長將所有包裝相似的藥品列出,一方面立即通知臨床每一位護(hù)士長,要求護(hù)士長把兩種藥物嚴(yán)格分開放置并標(biāo)上醒目標(biāo)識,提醒每一位護(hù)理人員使用時要注意核對,另一方面與藥劑科取得聯(lián)系,提出更換廠家采購,避免藥物包裝相似的情況再次發(fā)生。

2 效果

2.1 護(hù)理人員及管理者的觀念得到了較大的轉(zhuǎn)變 護(hù)理人員風(fēng)險防范意識和能力不斷增長,能主動查找護(hù)理安全隱患,查找現(xiàn)有制度和管理工作中的薄弱環(huán)節(jié)。護(hù)士長由原來的怕呈報護(hù)理缺陷轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)在的積極呈報,及時將工作過程中存在的風(fēng)險問題呈報到護(hù)理部,并積極思考潛在的風(fēng)險因素。2006年以來,上報的風(fēng)險事件147起,比前兩年增加了3倍,無一起護(hù)理糾紛和事故發(fā)生。護(hù)理部原來重視對發(fā)生缺陷的護(hù)士進(jìn)行處罰,現(xiàn)在能客觀地認(rèn)識護(hù)理風(fēng)險的存在,注重從系統(tǒng)內(nèi)部和流程上找原因,客觀分析風(fēng)險事件。

2.2 病人滿意度得到提升 應(yīng)用模糊數(shù)學(xué)綜合評價住院病人的滿意度[2],綜合評判結(jié)果由2005年的0.899上升到2008年初的0.954。

2.3 減輕了護(hù)士的勞動強(qiáng)度,提高了工作效率 僅拔針流程再造一項,按每科每天50例輸液拔針病人計算,每天可減少護(hù)士在治療室和處置室間1 000 m的行走。

3 討論

路好不好走,行人最清楚,哪些工作做起來不順手,哪些環(huán)節(jié)最容易出錯,執(zhí)行的護(hù)士最清楚。美國醫(yī)療風(fēng)險管理機(jī)構(gòu)研究結(jié)果顯示：醫(yī)院如果能夠掌握存在各個環(huán)節(jié)的風(fēng)險所在,那么風(fēng)險發(fā)生率會大大下降[3]。然而,在一個認(rèn)為錯誤是不能被接受的“懲罰性”文化里,主動匯報分享教訓(xùn)是需要勇氣的。美國醫(yī)學(xué)研究所指出,構(gòu)建更安全的衛(wèi)生保健體系的最大挑戰(zhàn)就在于改變懲罰性文化,改變在錯誤發(fā)生時責(zé)備個人,把錯誤作為一個改進(jìn)系統(tǒng),預(yù)防不良事件發(fā)生的機(jī)會。這樣員工就能夠暴露錯誤,組織就能夠從錯誤中學(xué)習(xí),從而不斷地改善病人安全[4]。

系統(tǒng)思考要求我們必須從整個系統(tǒng)出發(fā),去理解各層次、各環(huán)節(jié)的關(guān)系。一件事情沒有做好,可能是觀念、知識、態(tài)度、習(xí)慣、技能的問題,也可能因為缺乏制度、規(guī)定、流程、工作標(biāo)準(zhǔn)等。如用藥差錯的問題,涉及給藥的程序有：醫(yī)生開寫醫(yī)囑、藥房發(fā)藥、臨床護(hù)理支持中心送藥、治療護(hù)士配藥、最后才是執(zhí)行,這中間任何一個環(huán)節(jié)的錯誤都可能導(dǎo)致用藥差錯的發(fā)生,很多并非由于醫(yī)務(wù)人員的草率和不負(fù)責(zé)任的態(tài)度所造成,而是給藥系統(tǒng)各個環(huán)節(jié)中存在的系統(tǒng)缺陷和管理疏失所致。如由于市場的不規(guī)范和管理的不力,五花八門的藥物名稱充斥著醫(yī)院[5];藥品使用更新?lián)Q代太快,通用名、商品名品種繁多;藥品名相似,有時僅為一字之差,如血塞通與血栓通、尼莫地平與尼群地平等;不同品種、規(guī)格的藥品外包裝極為相似;藥品擺放不合理,相似藥臨近擺放等,都使用藥差錯的危險性增加,有時甚至防不勝防。在這種情況下,單純靠強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)“三查七對”可能收效甚微,更重要的是要“修路”,為護(hù)士提供一條安全系數(shù)更高的“道路”。

總之,通過創(chuàng)建非懲罰性安全護(hù)理文化,讓護(hù)理人員可以無顧慮地暴露自己的缺陷和發(fā)現(xiàn)他人的缺陷,可以從暴露的缺陷中獲得經(jīng)驗和借鑒。通過“修路”使系統(tǒng)不斷地改善,可實現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。當(dāng)然如何確保護(hù)理人員自覺地沿著“修好的路”前行是有待護(hù)理管理者進(jìn)一步探討的現(xiàn)實問題。

[1]潘紹山,孫方敏,黃始振.現(xiàn)代護(hù)理管理學(xué)[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2007：355-356.

[2]王冬梅,張芬,任石玄,等.應(yīng)用模糊數(shù)學(xué)綜合評價住院病人的滿意度[J].中國護(hù)理管理,2006,6(6)：47.

[3]楊代霞.淺談護(hù)理風(fēng)險管理[J].家庭護(hù)士,2007,5(5C)：65-66.

[4]孟娣娟,繩宇.病人安全文化及其在護(hù)理管理中的應(yīng)用[J].中華護(hù)理雜志,2007,42(10)：943.

[5]蔡志波,林艷,沈月芳,等.非懲罰策略在預(yù)防醫(yī)院用藥差錯中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)院管理雜志,2007,23(4)：258-260.

Application of“Road-under-repair principle”in nursing risk management

Wang Dongmei(Affiliated Nanhua Hospital of Nanhua University,Hunan 421002 China)

1009-6493(2010)1C-0260-02

R197.323

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.03.048

王冬梅(1964—),女,湖南省衡陽人,護(hù)理部主任,副主任護(hù)師,本科,工作單位：421002,南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院。

2009-05-20;

2009-11-04)

(本文編輯 呂佩)