劉文霞,劉文芝

(1.寧夏醫(yī)科大學附屬醫(yī)院心內科一區(qū),寧夏 銀川 750004;2.銀川市第三人民醫(yī)院外科,寧夏 銀川 750001)

冠狀動脈內支架置入術(PCI術)已成為冠心病介入治療的主要手段。PCI的治療技術及臨床效果經(jīng)過了實踐得到肯定及證實,但接受 PCI治療后患者常出現(xiàn)并發(fā)癥,PCI術后胸痛就是臨床上常見的一種,有人長期隨訪其發(fā)生率高達 50%[1],有報道支架術后胸痛患者可增加嚴重心臟事件的發(fā)生率[1],因此我們要給予足夠重視,對冠狀動脈支架術后再發(fā)胸痛患者正確判斷及積極進行治療護理,有利于疾病的早日康復及預防并發(fā)癥的發(fā)生。現(xiàn)就我院 2009年 1月至 2009年 10月 122例 PCI術后再發(fā)胸痛患者的觀察及護理體會總結如下:

1 臨床資料

我院 2009年 1月至 2009年 10月收住院并行PCI術后再發(fā)胸痛患者 122例,其中男性 84例,女性38例 ,年齡 37-80歲,平均 (59±0.675)歲 ,PCI術后首發(fā)胸痛間斷時間最短的在 24 h內,有 18例在 6個月內發(fā)作胸痛,6個月 -1年的有 30例,74例在 1年后再發(fā)胸痛。行急診 PCI 5例,PCI/冠狀動脈球囊擴張術 37例,繼續(xù)藥物強化治療 65例,8例行冠狀動脈搭橋治療,死亡 1例,轉科治療 6例。

2 一般護理

術后安置于監(jiān)護病房,24 h監(jiān)測患者的血壓、心率、心律,復查全導聯(lián)心電圖、心肌酶譜,注意觀察體溫、神志、瞳孔、尿量及穿刺側手或足部的皮膚顏色、溫度變化并做好相關記錄,準備好搶救藥品、器械等。鼓勵并督促患者多飲水,補充水分及促進造影劑的排泄。經(jīng)股動脈穿刺者嚴格臥床 24 h,穿刺側肢體伸直 6 h后,可適當稍向健側翻身 40°左右,以減輕長時間臥床帶來的腰背部疼痛等不適。經(jīng)橈動脈穿刺者,密切觀察右手皮膚顏色、溫度、手指活動度,根據(jù)情況逐漸減壓包扎,12 h完全解除繃帶。術后每天口服阿司匹林 200 mg(4周后改為每天 100 mg)和氯吡格雷每天 75 mg(≥6個月),皮下注射低分子肝素速避凝 80-100 U/kg,12 h 1次,連用 5 d;術后第 2天復查心肌酶譜和肌鈣蛋白 I或 T;同時積極改變病人的生活方式,控制各種危險因素。

3 PCI術后再發(fā)胸痛的原因及護理

3.1 PCI術后發(fā)生缺血性胸痛的原因及護理術后發(fā)生缺血性胸痛主要見于血栓形成、慢血流、邊支閉塞、快速心律失常及支架內再狹窄等。

3.1.1 PCI術后血栓形成、慢血流及邊支閉塞血栓形成、慢血流及邊支閉塞是 PCI術后嚴重的并發(fā)癥,可導致急性心肌梗死甚至死亡。病情發(fā)展快,原因多與斑塊不穩(wěn)定、殘余夾層、多個支架置入、小血管支架置入、完全閉塞性病變、復雜病變、抗凝治療不當?shù)扔嘘P?；颊吲R床表現(xiàn):突然胸前區(qū)、胸骨后段劇烈性疼痛,呈針扎樣、壓迫樣,可放射至左肩部、左側手掌部、咽部、口腔、牙齦等,患者往往不能忍受,伴大汗、呼吸困難、呼吸急促、瀕死感,疼痛呈持續(xù)狀態(tài),舌下含服硝酸甘油疼痛不緩解。實驗室檢查,心電圖有明顯 ST段抬高性改變、心肌酶譜、肌鈣蛋白 I均升高。護理:(1)立即止痛:建立靜脈通路,遵醫(yī)囑給予嗎啡靜脈推注。嚴密心電監(jiān)護、監(jiān)測心率、心律、呼吸、血壓、血氧的變化。(2)臥床休息:氧氣吸入,矚患者精神放松,勿緊張,做好心理護理,配合醫(yī)生護士積極治療。(3)立即再次行冠脈介入治療,做好疾病知識的講解工作,取得患者及家屬的理解配合,為手術爭取時間。做好術前準備工作:術前用藥、術區(qū)備皮及醫(yī)護陪同行介入治療。

3.1.2 嚴重心律失常 術后持續(xù)心電監(jiān)護,觀察心律、心率變化。偶發(fā)早搏可繼續(xù)觀察,如出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏時,可能會轉成致命性心律失常,要及時報告醫(yī)師,協(xié)助搶救。本組發(fā)生室性心動過速 2例,經(jīng)利多卡因治療半小時后心律恢復。

3.1.3 支架內再狹窄 目前大量臨床研究表明,置入局部冠脈內膜過度增生及血管壁重建是支架內再狹窄的主要原因[2]。胸痛多發(fā)生于術后 6個月,患者主要有典型心絞痛癥狀,發(fā)作頻繁,持續(xù)時間短,舌下含服硝酸甘油后癥狀可緩解,患者多伴有焦慮、恐懼心理。實驗室檢查:胸痛發(fā)作時心電圖較前有明顯改變,心肌酶譜相應升高。PCI術后發(fā)生支架內再狹窄時,患者多不能理解,情緒激動,此時,就患者個體對疾病的認識及社會經(jīng)濟因素等影響對癥實施護理:(1)臥床休息,吸氧,建立靜脈通路,遵醫(yī)囑給予擴管、抗凝、抗血小板凝集,預防血栓治療。(2)做好疾病知識講解工作。護理人員態(tài)度和藹,專業(yè)知識豐富,業(yè)務能力強,使患者消除焦慮恐懼心理,增加安全感。(3)積極治療高危因素[3]:a.高血壓、高血脂合并高血糖是 PCI術后再狹窄的危險因素,應積極治療,定期監(jiān)測血壓、血糖、血脂,按時服藥,在加強藥物治療的基礎上做好飲食管理,適當運動,使血壓、血糖、血脂控制在最佳狀態(tài),有效預防支架內再狹窄的發(fā)生。b.不良生活習慣:吸煙,嗜酒。中青年患者 PCI術后過于樂觀,遵醫(yī)囑、順從性差,加之生活節(jié)奏快,工作壓力大,在家庭及社會中承擔重要角色,針對此類患者,我們要讓他們建立良好的生活習慣,戒煙、戒酒,做好吸煙、飲酒對疾病本身危害的講解。加強患者自我保健意識,使其自覺采納健康的行為和生活方式,提高生活質量[4]。c.不遵醫(yī)囑服藥:錯服、漏服、擅自停藥。PCI術后應用阿斯匹林、氫氯比格雷、低分子肝素輔以他丁類調脂聯(lián)合治療,能有效減少支架內再狹窄的發(fā)生[5]。而藥物治療是一個長期過程,且價格較昂貴,中老年患者居多,多因經(jīng)濟原因、藥物治療知識的缺乏、或服藥后出現(xiàn)藥物不良反應等,出現(xiàn)錯服、漏服、擅自停藥的現(xiàn)象,針對此類患者,我們要加強 PCI術后藥物治療的管理,做好藥物使用的健康指導及藥物治療的重要性、必要性的講解,做好家屬的監(jiān)督工作,提高PCI術后患者的生活質量和藥物治療的經(jīng)濟效應。(4)擇期行冠脈造影檢查。

3.2 PCI術后非缺血性胸痛 多見于精神焦慮、上消化道疾病、藥物支架過敏和支架置入反應等。

3.2.1 精神性焦慮 多見于更年期女性?；颊咴V心前疼痛或心前區(qū)不適,部分伴有呼吸急促,呼吸困難,對疼痛部位及性質不明確,精神緊張、急躁、易哭泣,實驗室檢查:心電圖較前無明顯改變,心肌酶不高。護理:(1)矚患者臥床休息,注意保持周圍環(huán)境安靜,減少不良刺激,護士語言親切,態(tài)度和藹,安慰患者,加強心理護理,增強患者安全感。(2)遵醫(yī)囑給予抗焦慮藥物治療。(3)培養(yǎng)樂觀、開朗性格,組織參加社區(qū)、集體活動,培養(yǎng)業(yè)余愛好。

3.2.2 上消化道疾病 PCI術后長期服藥,引起胃酸增多,胃黏膜受損、糜爛?；颊叨啾憩F(xiàn)為劍突下及左上腹疼痛,精神緊張。護理:(1)正確服藥,時間在飯后半小時為宜。調脂藥物睡前服用,避免藥物引起胃黏膜損傷。(2)遵醫(yī)囑給予胃黏膜保護劑治療,如口服奧美拉唑腸溶片等。(3)加強飲食護理,以軟食、易消化、營養(yǎng)豐富為主,少量多餐,避免生 、冷 、硬 、刺激的飲食 。

4 PCI術后再發(fā)胸痛的正確判斷和處理

教會患者識別心絞痛發(fā)作的先兆,隨身攜帶硝酸甘油,胸痛發(fā)作時應立即停止活動,精神放松,舌下含服硝酸甘油,胸痛緩解后到當?shù)蒯t(yī)院復查,如遇胸痛發(fā)作頻繁或持續(xù)不緩解,應立即撥打急救電話,告知家屬陪同到醫(yī)院積極治療。

我們通過對 PCI術后再發(fā)胸痛的觀察和護理,大大降低了 PCI術后患者的死亡率,早期發(fā)現(xiàn),早期積極治療,為個人及家庭減輕痛苦及減輕家庭經(jīng)濟負擔,提高了早期治愈率,消除了患者及家庭的顧慮,預防了 PCI術后早期危險因素所造成的突發(fā)事件。

[1] 呂安康,胡萬英,王俊宜,等.地爾硫卓對冠狀動脈內支架后胸痛病人有益[J].中國新藥與臨床雜志,2001,20(7)∶1-4.

[2] 劉 麗.冠狀動脈支架術后再狹窄[J].武漢大學學報,2007,28(3)∶404-405.

[3] 李蘭英.冠狀動脈支架術后再狹窄與冠心病危險因素的相關分析[J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報,2008,29(13)∶1 625.

[4] 張 紅,趙慶華.冠脈內支架置入術后患者健康行為影響因素的調查研究[J].中華護理雜志,2008,43(6)∶513-515.

[5] 季英敏.抗凝調脂預防冠狀動脈支架置入術后亞急性血栓形成及術后再狹窄[J].山東醫(yī)藥,2008,48(1)∶63-64.