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急診胃鏡是診斷和治療上消化道出血、急性上腹痛、食管及胃內(nèi)異物等有效手段。近年來,胃鏡檢查被越來越多的人接受。但作為一種侵入性檢查,它本身具有一定的風(fēng)險性,可引起出血、穿孔、感染等危險[1]。急診胃鏡檢查時病人往往焦慮、緊張,加之病情嚴(yán)重,又增加了風(fēng)險因素。為提高風(fēng)險意識,強化風(fēng)險管理,保障急診胃鏡檢查病人醫(yī)療安全,加強了胃鏡室護(hù)理管理。現(xiàn)將2001年—2008年605例急診胃鏡檢查風(fēng)險管理體會介紹如下。

1 急診胃鏡檢查的護(hù)理風(fēng)險

護(hù)理風(fēng)險是醫(yī)院內(nèi)病人在護(hù)理過程中有可能發(fā)生的一切不安全事件[2],是指病人及護(hù)理人員本身發(fā)生的護(hù)理目的之外的不良事件。目前,雖然胃鏡檢查具有很高的安全性,但仍有并發(fā)癥的風(fēng)險,嚴(yán)重并發(fā)癥如心肺意外、出血、穿孔等;一般并發(fā)癥如下頜關(guān)節(jié)脫臼、喉頭痙攣、癔癥等。而急診胃鏡檢查的病人常常病情嚴(yán)重,疾病本身易致風(fēng)險,且大多恐懼、緊張,不配合檢查或耐受性差,更增大了風(fēng)險的發(fā)生。此外,醫(yī)護(hù)人員胃鏡檢查指證把握不嚴(yán)格,操作不慎,個別病人體質(zhì)異常,均可產(chǎn)生風(fēng)險。胃鏡室護(hù)士既是接診者,要了解病人病史、病情;又是準(zhǔn)備者,要做好黏膜表面麻醉;檢查和治療時還是第一助手和器械師,自始至終伴隨著病人。因此,在工作中要提高風(fēng)險識別能力,認(rèn)真做好風(fēng)險防范。

2 急診胃鏡檢查護(hù)理風(fēng)險因素

2.1 病人自身因素 上消化道出血病人血紅蛋白低,易致低氧血癥;胃內(nèi)大量積血的年老體弱者可能造成吸入性肺炎;合并心血管疾病的病人有可能發(fā)生心臟意外,如心律失常、心絞痛甚至心肌梗死心臟停搏[3,4]。潰瘍過深、異物尖銳不規(guī)則、病人不配合可致出血、穿孔等。

2.2 護(hù)士因素 胃鏡室護(hù)士多是高年資護(hù)士,從事臨床護(hù)理多年,有時會產(chǎn)生職業(yè)倦怠,如工作不認(rèn)真,了解病情不詳細(xì);另外,觀察不仔細(xì);新技術(shù)、新設(shè)備掌握不熟練;有時缺乏耐心,心理護(hù)理不到位等。

2.3 醫(yī)院因素 開單醫(yī)生不能嚴(yán)格掌握胃鏡檢查的適應(yīng)證、禁忌證(如曾有1例懷疑胃穿孔的病人要求胃鏡確診);操作醫(yī)生動作粗暴,引起病人黏膜擦傷、出血等。醫(yī)師技術(shù)不熟練,檢查治療時間過長,設(shè)備陳舊,都會增加風(fēng)險因素。

3 對策

建立健全風(fēng)險防范體系和防范制度,強化護(hù)士“慎獨”精神和自我保護(hù)意識,增強工作責(zé)任心,自覺嚴(yán)格執(zhí)行各項操作規(guī)程和規(guī)章制度,與醫(yī)生一起共同保障急診胃鏡檢查病人醫(yī)療安全。

3.1 急診胃鏡檢查前護(hù)理

3.1.1 了解病情 要認(rèn)真詳細(xì)詢問病史,嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、禁忌證。對不同急癥進(jìn)行不同準(zhǔn)備,盡量降低風(fēng)險。①對上消化道出血病人,要了解病人出血時間、方式及量,以及生命體征變化、血常規(guī)結(jié)果。待生命體征穩(wěn)定后方可在監(jiān)護(hù)下進(jìn)行急診胃鏡檢查;急性大出血嚴(yán)重失血性貧血者,盡量維持血紅蛋白不低于60 g/L后再行檢查;年齡60歲以上病人常規(guī)行心電圖檢查,若心電圖異常或原有心血管系統(tǒng)疾病者檢查時應(yīng)行心電監(jiān)護(hù)并備好搶救藥品[5]。②對急性上腹痛病人,要了解腹痛部位、性質(zhì)、時間及伴隨癥狀。警惕有類似表現(xiàn)的心肌梗死和心絞痛。檢查前測量脈搏或心臟聽診可發(fā)現(xiàn)異常,必要時做心電圖。注意有無壓痛、反跳痛及腹肌緊張情況,防止急性胃及十二指腸穿孔。③對食管、胃內(nèi)異物病人,了解誤食異物的時間及異物種類、大小、形狀,有無嘔血、黑便及其他癥狀,病人精神狀態(tài),配合程度。對嚴(yán)重精神異常、不配合者盡量不做,以免引起意外。

3.1.2 心理護(hù)理 多數(shù)病人對胃鏡不了解,害怕胃鏡檢查,易產(chǎn)生焦慮不安、恐懼心理[6]。因此,應(yīng)在檢查前向病人及家屬介紹胃鏡檢查的基本原理、操作過程中可能產(chǎn)生的不適及胃鏡檢查的優(yōu)越性,如消化道出血病人可以找出出血原因并在鏡下快速有效止血,鏡下取異物安全快捷等。讓病人知道護(hù)士會全程陪護(hù)在旁,取得病人及家屬的信任,消除思想顧慮,積極配合。并告訴病人如何配合檢查及注意事項,如不可亂動、強行拔管等以免造成傷害或損壞胃鏡。

3.1.3 風(fēng)險告知 認(rèn)真告訴病人及家屬胃鏡檢查是一種侵入性檢查,一般情況下比較安全,但在現(xiàn)有科學(xué)技術(shù)的條件下個別病人因年齡、心肺疾病、體質(zhì)因素可能發(fā)生意外,或者出現(xiàn)腹痛、下頜脫臼、出血、穿孔等并發(fā)癥。若出現(xiàn)上述情況,醫(yī)務(wù)人員將按醫(yī)療原則予以盡力搶救,取得病人家屬理解并簽好知情同意書(知情同意書詳細(xì)列舉不良反應(yīng)和并發(fā)癥),共同承擔(dān)風(fēng)險。

3.2 急診胃鏡檢查中護(hù)理

3.2.1 密切配合 協(xié)助病人擺好體位,注意保持輸液、輸血及吸氧導(dǎo)管通暢,其他引流管妥善安置。進(jìn)鏡時固定咬口,不合作或耐受性差的病人還要固定頭和雙手,以防咬口滑脫損傷鏡身致強行拔鏡引起咽喉部及食管損傷。關(guān)注醫(yī)生操作情況,及時協(xié)助醫(yī)生快速準(zhǔn)確地進(jìn)行鏡下止血、取出異物、鉗取組織等,并注意有無出血或其他不適。要動作輕柔,有條不紊地進(jìn)行,盡可能縮短操作時間,降低并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2.2 觀察反應(yīng) 在胃鏡檢查和治療整個過程中要隨時觀察病人反應(yīng)和病情變化,如面色、意識、呼吸等。囑病人盡量保持呼吸平穩(wěn),用鼻腔吸氣,用口腔呼氣。不憋氣、不劇烈嘔吐,以免引起賁門撕裂傷。有口水時應(yīng)任其順口角流下,防止吸入氣管致嗆咳或引起吸入性肺炎。若檢查過程中病人突然出現(xiàn)哮喘、呼吸困難、明顯哮鳴音應(yīng)立即退鏡,警惕喉頭痙攣。

3.3 急診胃鏡檢查后護(hù)理 觀察病人情況,根據(jù)病情認(rèn)真交代病人及家屬應(yīng)該注意的事項,如上消化道出血內(nèi)鏡治療后應(yīng)禁食24 h～72 h,并注意有無繼續(xù)出血;食管胃異物取出后無明顯出血,黏膜損傷者2 h后可進(jìn)食等;告訴病人若有任何不適隨時與醫(yī)生聯(lián)系,防止風(fēng)險發(fā)生。

4 小結(jié)

急診胃鏡風(fēng)險管理是胃鏡室質(zhì)量管理的重要課題,是保障急診胃鏡病人檢查治療安全的關(guān)鍵之一,護(hù)士不僅是管理者,也是執(zhí)行者,參與檢查治療過程的每一環(huán)節(jié),只有不斷提高業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、強化風(fēng)險意識、了解風(fēng)險因素,才能做好急診胃鏡檢查的風(fēng)險管理。目前,急診胃鏡檢查護(hù)理風(fēng)險管理文獻(xiàn)資料較少,本文提供自己粗淺的體會與大家探討,希望引起同道們對急診胃鏡檢查護(hù)理風(fēng)險管理的重視,杜絕和減少急診胃鏡風(fēng)險,確保急診胃鏡病人檢查治療安全。

[1]李益農(nóng),陸星華.消化內(nèi)鏡學(xué)[M].北京:科學(xué)出版社,2004:244-246.

[2]李曉惠,鄒曉清.臨床護(hù)理風(fēng)險事件分析與對策[J].中華護(hù)理雜志,2005,40(5):375-376.

[3]趙秀明,陳利捷,姜占成.胃鏡檢查死亡1例[J].臨床薈萃,2009,11:949.

[4]孫軍貞.胃鏡檢查中心臟驟停猝死一例[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2005,22(4):250.

[5]李瑞紅,李德春,吳萍.危重病人床邊 X線下經(jīng)胃鏡引導(dǎo)放置空腸營養(yǎng)管的臨床應(yīng)用[J].中國內(nèi)鏡雜志,2006,11:1169.

[6]張桂花,張彩蓮.內(nèi)鏡治療上消化道出血的護(hù)理[J].中國實用護(hù)理雜志,2008,24(8):18-19.