糜建華 綜述 李焰生 審校

(上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,上海 200127)

自 1997年K rishnann和 A lexopou los分別提出了“血管性抑郁”的假說后,血管性抑郁受到了廣泛的關(guān)注。此后,在對其中的MR I定義的血管性抑郁的研究發(fā)現(xiàn),皮質(zhì)下缺血性血管病變(subcortical ischem ic vascular d isease,SIVD)不僅與認知損害及死亡高風險有關(guān),其在血管性抑郁的發(fā)展過程中也起著重要作用。故 2004年,K rishnann等[1]借鑒了皮質(zhì)下缺血性癡呆的名稱,提出了“皮質(zhì)下缺血性抑郁”(subcortical ischem ic depression,SID)的概念。它不像血管性抑郁概念那樣籠統(tǒng)并涵蓋了心血管及腦血管相關(guān)的抑郁,SID是建立在MR I影像學基礎(chǔ)上,描述了一個更加客觀的抑郁亞型。

SIVD是指由大腦中動脈的豆紋支、后交通動脈和大腦后動脈的丘腦支及丘腦穿支的動脈硬化所致的多發(fā)性梗死(尤其是無癥狀性)及廣泛的腦白質(zhì)病變(WM L),是絕大多數(shù) 65歲以上人群最常見的影像學表現(xiàn)。WM L的臨床重要性尚存爭議,并且它和腔隙性梗死是否會引起不同的功能損害也不明確。本文就 SIVD引起的 SID的研究結(jié)果做一總結(jié)。

1 皮質(zhì)下缺血性抑郁的流行病學

基于 E rkinjuntti的 SIVD診斷標準[2],2003年P(guān)ohjasvaara等[3]入選了 337例 55～85歲的缺血性卒中后 3個月的患者,將之分成 SIVD組和其他類型卒中組,發(fā)現(xiàn)較其他類型的卒中患者,SIVD者更容易發(fā)生抑郁,患病率為 11.8%而其他卒中者為 8.4%。2007年,徐群等[4]對門診連續(xù)登記的 526例發(fā)病 3個月后的卒中患者進行統(tǒng)計,發(fā)現(xiàn) SIVD約占缺血性卒中的 1/5,其中 32.7%存在抑郁障礙。而 2004年K rishnan等[1]對 139例老年抑郁患者,用 Fazekas評分[5]方法,定義深部WML評分為 2分或 3分,或皮質(zhì)下灰質(zhì)高密度灶評分為 3分者為 SID,發(fā)現(xiàn) 54%的老年抑郁患者符合 SID標準,即 54%的老年抑郁患者屬于 SID?當然 K rishnan所定義的標準較 E rkinjuntti的標準更為寬泛,故患病率相對較高。

2 皮質(zhì)下缺血性抑郁的危險因素

SID的危險因素即SIVD的危險因素。一項m eta分析[6]指出,不同于男性、吸煙、高膽固醇血癥等大血管病的危險因素,小血管病更多的則是與高血壓相關(guān)。2007年的一項研究[7]納入了 414例小血管病和 471例大血管病患者,前者又分為腔隙性梗死組和缺血性白質(zhì)病變組。發(fā)現(xiàn)不同于高膽固醇血癥、心肌梗死、外周血管病等大血管病的強相關(guān)因素,小血管病與高血壓明顯相關(guān)。缺血性WML的危險因素包括年齡和高血壓,而腔隙性梗死則與高膽固醇血癥、糖尿病和心肌梗死相關(guān)。

Potter等[8]的研究則發(fā)現(xiàn),與非 SID患者相比,SID患者年齡更大、更易有高血壓病史、心臟負擔更重,但受教育程度、性別、種族、血管負擔或總的疾病負擔沒有明顯差異。K rishnan等的研究[1]也發(fā)現(xiàn)符合MR I標準的 SID患者比例隨年齡的增加而增加,SID組高血壓比例明顯增加。

各項研究均表明,高血壓是最重要的小血管病危險因素,尤其在WM L的發(fā)生和進展過程中。但是值得注意的是,這些危險因素并不能解釋所有的SIVD,多至 50%的病變可能歸因于遺傳因素[9]。

3 皮質(zhì)下缺血性抑郁的臨床表現(xiàn)

SID屬于血管性抑郁范疇,其臨床特點包括晚發(fā)、認知損害(特別是執(zhí)行功能異常)、精神運動遲滯、淡漠、自知力差、脫抑制及有精神疾病家族史等[10]。

與非 SID的血管性抑郁相比,SID具有其特征性表現(xiàn)。Be lla等[12]對納入的 92例存在 SIVD的老年患者研究,發(fā)現(xiàn)精神行為遲滯、工作困難、淡漠、自知力缺乏是突出表現(xiàn)。Potter等[8]的研究則表明 SID患者的抑郁評分更高,始動性和注意力更差,而其他抑郁癥狀則無明顯差異。K rishnan等[1]發(fā)現(xiàn)與非SID患者比較,SID者更容易出現(xiàn)疲勞,但不容易出現(xiàn)性欲缺失;興趣缺乏、精神運動遲滯、自殺意念在SID與非 SID患者間沒有明顯差異。SID患者也更容易出現(xiàn)工具性日常生活能力缺陷,而基本日常生活能力則沒有顯著差異。另一項研究[11]選取了SIVD尤為嚴重的 20例患者,發(fā)現(xiàn)WML、執(zhí)行功能異常、淡漠及抑郁是核心特征,但由于樣本量小,尚有待進一步證實。

4 影像學改變

皮質(zhì)下缺血性病灶包括WM L和多發(fā)性腔隙梗死。Bella等[12]納入了 92例 SID(H am ilton抑郁評分≥8分)患者,其中 62.8%的患者的影像學上存在白質(zhì)病灶,其余 37.1%的患者存在多發(fā)性腔隙梗死。Bernhard等[13]觀察 268例 65～83歲的患者,發(fā)現(xiàn)＞10mm的皮質(zhì)下WM L患病率為 37.7%,MR I定義的多發(fā)性腔隙梗死為 15.3%,兩者共存達 9%。WM L和多發(fā)性腔隙梗死的部位及嚴重程度等與抑郁之間的相關(guān)性仍存在較大爭議。

腦白質(zhì)組織由前、后循環(huán)深穿支動脈供血,側(cè)支循環(huán)很少或完全沒有,容易受到缺血、缺氧的影響,導致缺血性脫髓鞘改變。在總的人群中,WML的患病率從 64歲的 11%～21%到 82歲的 94%[14,15],是隨著年齡的增長而增高的。

Tay lor等[16]發(fā)現(xiàn)老年抑郁患者較對照者,WM L的體積大。H eiden等[17]在一項5年的隨訪研究中發(fā)現(xiàn),WM L越嚴重,隨訪期抑郁癥狀越嚴重,持續(xù)時間也越長。O'B rien等[18]則發(fā)現(xiàn)嚴重的而非輕中度的WML提示著老年性抑郁的不良預后,可能的解釋是嚴重的WML可能體現(xiàn)的是腦組織的病理改變,而輕中度WM L可能體現(xiàn)的是腦組織正常 年齡相關(guān)的改變?

WM L的部位與抑郁的關(guān)系爭議很大。O'B rien等[19]的研究中,抑郁者與健康對照者相比,雙側(cè)額葉、頂葉、枕葉及顳葉區(qū)的WML沒有顯著差異。而Greenwald等則發(fā)現(xiàn)左額葉深部WM L可以高度預測抑郁的發(fā)生[20]。歐洲范圍內(nèi) 11個中心隨訪 3年的前瞻性研究 -白質(zhì)病變與殘疾研究 (Leukoaraiosis and D isability,LADIS)[21]則發(fā)現(xiàn)抑郁癥狀與額顳葉的WM L有關(guān),與頂枕部無關(guān),在校正了簡易精神狀態(tài)檢查表(MMSE)、年齡、WM L與高血壓的相互作用后,顳葉WM L仍然可以獨立地預示抑郁,左右半球間則沒有明顯差異。Tang等[22]發(fā)現(xiàn)只有深部WML而非室周WM L與抑郁有關(guān),與 LADIS研究結(jié)果[23]一致。但 Jorm等[24]的研究則表明額頂葉和室周WM L與抑郁有關(guān)。另一項研究[25]則發(fā)現(xiàn)室周WML與抑郁高度相關(guān),但具體哪個部位的WM L與抑郁有關(guān)則無定論。

近來 LADIS研究[26]也發(fā)現(xiàn)無論是 2年還是 3年,WML的基線嚴重程度可以獨立地預測抑郁的發(fā)生。但是該研究還發(fā)現(xiàn),隨著時間的延長,WML與抑郁之間的部分關(guān)聯(lián)可由于功能性活動的喪失而終止。

總之,現(xiàn)有的研究表明皮質(zhì)下WM L與抑郁間有明確的相關(guān)性。其他重要的方面,如WM L產(chǎn)生臨床表現(xiàn)的閾值、白質(zhì)老化的正常變化過程等還在討論中。

Vataja等[27]發(fā)現(xiàn)腦梗死而非WML與卒中后抑郁有關(guān),但該研究中患者腦梗死的數(shù)量多、面積大、可能的解釋是,WM L只在沒有或輕微腦梗死患者的抑郁發(fā)展過程中起重要作用,在大面積腦梗死患者中則作用下降。

在 LADIS研究[21]中,納入了 626例沒有明顯殘疾的社區(qū)老年患者,發(fā)現(xiàn)基底節(jié)區(qū)腔隙灶與抑郁呈弱相關(guān),其他區(qū)域未顯示出相關(guān)性。在調(diào)整了MMSE、年齡、WM L與高血壓的相互作用后,卒中史和腔隙性梗死的數(shù)量不能獨立地預示抑郁。提示在無功能殘疾的人群中,WMH比腔隙性梗死對抑郁發(fā)生的影響更大。

Yam ash ita等[28]將 84例重度抑郁患者根據(jù)MR I結(jié)果分成靜息性腦梗死(silent cerebral infarction,SCI)組和非 SCI組,發(fā)現(xiàn) SCI組患者中僅 5%得到長期緩解,而非 SCI組患者中的 36%可以得到長期緩解。存在 SCI的患者的抑郁持續(xù)時間更長、癡呆風險更高。

所以,除嚴重腦梗死外,腔隙性梗死與抑郁有一定的相關(guān)性,但弱于皮質(zhì)下WM L。Bernhard等的研究[13]則進一步說明大面積WML合并腔隙性梗死比單一病變類型者的功能損害更為嚴重,兩種病灶共存通常行為測試更差,抑郁的比例更高,故兩種病灶的發(fā)生較單一病灶功能受損的的風險是倍增的。

5 皮質(zhì)下缺血性抑郁的與皮質(zhì)下缺血性癡呆的關(guān)系

一項對抑郁患者隨訪 2年的研究[29]發(fā)現(xiàn),WM L體積的增加與癡呆的發(fā)病相關(guān)。另一項研究[30]在對不同程度WM L和輕微神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者隨訪 3年后,同樣發(fā)現(xiàn)WML程度進展與向癡呆轉(zhuǎn)變有關(guān)。此兩項研究都表明WML的進展與總體認知功能明顯退化有關(guān),而另外幾項研究[31-33]更進一步地發(fā)現(xiàn)這種相關(guān)只與腦室旁WML有關(guān)。而 K im等[34]還發(fā)現(xiàn)有腦室旁WML者較深部WM L者的認知評分下降更為顯著,執(zhí)行功能損害更為嚴重。

綜上所述,皮質(zhì)下缺血性抑郁可能只與深部WML有關(guān),而皮質(zhì)下缺血性癡呆則與腦室旁WM L有關(guān)。這可能是皮質(zhì)下缺血性血管病不同臨床轉(zhuǎn)歸的原因所在。另外一些研究則提示腦室旁WM L和彌漫性WML影響認知功能的不同部分,前者更多的是整體認知受損,后者更多的是運動障礙(如步態(tài)異常)[35]。

總之,SID與非 SID相比,有其特征性的危險因素及臨床表現(xiàn),盡管WM L和多發(fā)性腔隙性梗死的部位、嚴重程度等與抑郁間的關(guān)系尚存在爭議,但相關(guān)性已經(jīng)明確。與多發(fā)性腔隙性梗死相比,皮質(zhì)下WML在 SID的發(fā)病過程中起著更加重要的作用。SID隨著病變嚴重程度的增加,可以伴發(fā)認知功能衰退。

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