謝碧華 許海嘉 韓冰

(成都市第一人民醫(yī)院眼科,四川 成都 610041)

眼外肌手術(shù)是改變眼外肌緊張度,變化其張力,從而變更其基本眼位以恢復(fù)雙眼協(xié)調(diào)一致的眼球運動和良好的雙眼單視功能。為此,手術(shù)前必須做全面的全身檢查并對雙眼屈光狀態(tài)、眼球前節(jié)、后節(jié)、屈光間質(zhì)、眼底進(jìn)行精細(xì)檢查,有關(guān)眼球運動范圍、融合功能、視網(wǎng)膜對應(yīng)狀態(tài)、注視性質(zhì)也為必須檢杳項目,必要時還應(yīng)做眼肌電圖。如并發(fā)弱視眼時,則應(yīng)輔助檢查ERG、VEP等項目,以確定視網(wǎng)膜、視神經(jīng)和視路的功能。對檢查項目所得資料認(rèn)真分析之后,決定能否手術(shù)及選擇術(shù)式,并在手術(shù)過程中,根據(jù)術(shù)中所見及個人經(jīng)驗加以修正,使手術(shù)達(dá)到最佳效果,并于術(shù)后進(jìn)行雙眼單視功能訓(xùn)練。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我科于2003年3月～2009年 3月共收治斜視病員135例,在完成全身及眼部檢查后,確定適合手術(shù)者,其中男78例,女57例,年齡5～23歲,平均16.5歲,均通過手術(shù)矯正。手術(shù)方法采用：直肌后徙術(shù)、直肌截除術(shù)、后徙加截除術(shù)。手術(shù)基本按照：內(nèi)直肌后徙或截除1mm約矯正1.5°斜視角,外直肌后徙或截除1mm約矯正1°斜視角,截除并后徙1mm約矯正3°斜視角,下直肌后徙在第一眼位為每毫米1.5°,在向下注視眼位為每毫米2.5°,垂直肌后徙或縮短1mm最多矯正偏斜1.5°,一般后徙量不超過 6mm。直肌截除量內(nèi)直肌7～8mm,外直肌10mm,上下直肌各6mm。

1.2 手術(shù)方法

常規(guī)消毒鋪巾,采用顯微手術(shù)。(1)右眼球結(jié)膜下及外直肌附著處浸潤麻醉,作“∟”形結(jié)膜切口,牽引外直肌,扣式縫合肌止端并剪斷,將外直肌后徙到肌止斷后10mm處,局部沖洗,間斷縫合球結(jié)膜;(2)左眼結(jié)膜下及內(nèi)外直肌浸潤麻醉,鼻側(cè)及顳側(cè)結(jié)膜均作“∟”形切口,牽引外直肌扣式縫合肌止端并剪斷,將外直肌后徙到肌止端后10mm處,局部沖洗,間斷縫合球結(jié)膜;(3)牽引內(nèi)直肌,肌止端后8mm扣式縫合,剪斷肌止端將縫線縫于肌止端附著處,切除8mm內(nèi)直肌,局部沖洗,間斷縫合球結(jié)膜。妥布霉素2萬單位+地塞米松2.5mg雙眼結(jié)膜下注射,雙眼包扎。術(shù)后常規(guī)口服消炎藥及強的松20mg 3d,術(shù)后第二天去敷料點抗生素眼藥,2-3d出院。

2 結(jié)果

手術(shù)效果判斷標(biāo)準(zhǔn)[1,2]：(1)治愈：在 9個方向 10°以內(nèi)范圍看遠(yuǎn)看近眼位僅殘存無自覺癥狀的隱斜,立體視覺60秒以內(nèi)正常視網(wǎng)膜對應(yīng)。(2)基本治愈：至少在第一眼位僅有隱斜或無自覺癥狀的大度數(shù)隱斜,立體視覺在60秒以上,正常視網(wǎng)膜對應(yīng)。(3)部分治愈：第一眼位隱斜——顯斜,微小角斜視,立體視覺60秒以上或有實用的立體視功能,正常視網(wǎng)膜對應(yīng)或異常視網(wǎng)膜對應(yīng)。(4)美容治愈：第一眼位殘留15°以內(nèi)水平,垂直5°以內(nèi)斜視,代償頭位減輕或消失。(5)無效：眼位和斜視度均無變化[2]。

本組135例,經(jīng)上述手術(shù)設(shè)計原則行手術(shù)治療后,治愈102例,占75.56%?；局斡?2例,占16.29%。部分治愈10例,占7.4%。美容治愈1例,占0.75%。無效0例。

3 討論

斜視本身為一種動力學(xué)現(xiàn)象,常受大腦各種不同神經(jīng)沖動的影響,使斜視度不穩(wěn)定,在不同的條件下常表現(xiàn)出不同的斜視角[3]。近10年,斜視顯微手術(shù)逐漸受到重視,可避免肉眼觀察不清而造成不必要的失誤。斜視最理想的手術(shù)效果是達(dá)到正常視網(wǎng)膜對應(yīng)和融合能力的增強及立體視功能的建立[4],消除復(fù)視對患者的影響。通過矯正眼位不僅可以改善外觀及頭面部的畸形,還可以減輕眼部的疲勞狀態(tài),解除患者由于斜視而產(chǎn)生的心理障礙。因此,術(shù)前醫(yī)患之間的相互溝通非常重要,醫(yī)生應(yīng)取得患者的充分信任,走進(jìn)患者的心靈,了解他們的需求。

但人為測量本身就有一定差異,加上各種不同類型的斜視患者肌力強弱不同,先天的發(fā)育異常,手術(shù)者本身的技巧,手術(shù)反應(yīng)的大小等因素均會影響斜視度的矯正效果。故對于手術(shù)者來說,不要拘泥于某個公式或某種經(jīng)驗,還要根據(jù)具體情況在手術(shù)中觀察調(diào)整。

在設(shè)計當(dāng)中,對適合手術(shù)的斜視患者,需要考慮斜視所屬類型及選擇哪只眼手術(shù)以及斜視度表現(xiàn)情況。除用一般斜視檢查判斷外,還可通過測定AC/A比值的方法來分清斜視的類型。輻輳過強型內(nèi)斜視：AC/A比值高,看近斜視度大于看遠(yuǎn)斜視度,手術(shù)以削弱內(nèi)直肌為主。分開不足型內(nèi)斜視：AC/A比值低,看遠(yuǎn)斜視度大于看近斜視度,手術(shù)以加強外直肌力量為主。分開過強型外斜視：AC/A比值高,看遠(yuǎn)斜視度大于看近斜視度,手術(shù)以削弱外直肌力量為主。輻輳不足型外斜視：AC/A比值低,看近斜視度大于看遠(yuǎn)斜視度,手術(shù)以加強內(nèi)直肌力量為主?；旌闲蛢?nèi)外斜視：AC/A比值正常,遠(yuǎn)近斜視度基本一致,手術(shù)可考慮內(nèi)外直肌都參與且較均衡的手術(shù)。

手術(shù)時要注意合理地分配手術(shù)量,不要過分地將手術(shù)量強加在一眼上或某條肌肉上,否則雖然也能達(dá)到某種“正位”效果,但有可能出現(xiàn)不協(xié)調(diào)的結(jié)果[5]。此外,單純追求術(shù)眼的正位關(guān)系并非能達(dá)到美容效果,還要從面部整體上去考慮能否達(dá)到和諧一致,如內(nèi)眥贅皮的程度,瞳孔距離的寬窄,瞼裂的大小,以及面部形態(tài)等因素的影響。矯正眼位時,應(yīng)根據(jù)具體情況酌情安排手術(shù)量,適當(dāng)欠矯或過矯,以期達(dá)到理想的美容效果。

1 孟祥成,孟令勇主編.斜視弱視與小兒眼科[M].黑龍江人民出版社,2001,01.

2 麥光煥.現(xiàn)代斜視治療學(xué)[M].北京人民軍醫(yī)出版社,1999,42.

3 張繁友,薛立秋.肌肉邊緣切開術(shù)治療水平斜視的臨床觀察[J].中國實用眼科雜志,1992,10(10)：611-613.

4 趙德萬.在埃塞俄比亞援外中進(jìn)行斜視手術(shù)的體會[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志(附眼科手術(shù)),1989,10(01)：108-111.

5 中華眼科學(xué)會.全國兒童弱視斜視防治學(xué)組斜視療效評價標(biāo)準(zhǔn)[S].中國斜視與小兒眼科雜志,1996,4(3)：97.