本刊記者◎姚寶瑩

2008 年，北京市藥監(jiān)局在以往藥品不良反應監(jiān)測工作的基礎上，以北京市三級甲等醫(yī)院為主體，建立了“北京市十家藥物警戒站”，開發(fā)了“北京市藥物警戒監(jiān)測平臺”，并制定了相關的管理制度和工作指南。經過幾年來的探索和努力，藥物警戒站的工作取得了一定的實效，使北京市患者的用藥安全得到了高度保障。那么，北京市藥物警戒站是如何工作的呢？

藥物警戒信號的提取

利用國內外網站提取藥物警戒信號。

如今，網絡的發(fā)達為藥物警戒工作提供了便利，通過網絡可以很快知道其他國家發(fā)生了哪些與藥品相關的不良事件、不良反應。例如，宣武醫(yī)院安排了專門的藥師從美國FDA 網站、國家藥監(jiān)局網站、衛(wèi)生部、北京市藥物警戒平臺檢索藥品安全信息，從中挑出相關的警戒信號，整理翻譯出來發(fā)給臨床科室。例如，2008 年11 月，負責信息檢索的藥師發(fā)現(xiàn)FDA 網站第二次發(fā)出了“感冒藥用于二歲以下兒童可能發(fā)生嚴重不良反應，甚至造成死亡”的警示?？紤]到我國感冒藥品種較多，如泰諾、康泰克，日夜百服寧等等，成分雖不完全相同，但常有交叉，有些兒童感冒藥甚至沒寫明兒童的用法、用量，這些都存在著用藥隱患。所以藥師認為這條信息對臨床有警示作用，在翻譯下載信息的同時，整理了醫(yī)院所有感冒藥的品種、成分、用法用量，如果說明書中沒有兩歲以下兒童用法用量內容的，則通過查詢國外藥典進行了一些補充，用快訊的形式發(fā)給兒科的醫(yī)生、藥師，并提示醫(yī)生注意兒童感冒藥的合理使用。又通過和醫(yī)務處溝通，下發(fā)了給兒童開藥時需要雙簽字的規(guī)定，限制了FDA 公布的能引起嚴重不良反應的泰諾口服液的使用，有效地防范了藥品對病人的損害。

從嚴重藥品不良反應中提取藥物警戒信號。宣武醫(yī)院嚴重不良反應上報制度規(guī)定，臨床一旦發(fā)生嚴重不良反應，要在第一時間通知藥師，藥師要馬上趕到現(xiàn)場，參與不良反應的收集與處理。這樣不僅能及時收集并上報藥品不良反應，還能發(fā)現(xiàn)臨床用藥不合理的情況，及早從嚴重藥品不良反應中提取藥物警戒信號。例如，有一個病人在使用魚精蛋白注射液后發(fā)生過敏性休克，最終沒有搶救過來，藥師到現(xiàn)場收集信息時發(fā)現(xiàn)該病人有中效胰島素過敏史，藥師都知道中效胰島素含有魚精蛋白，但醫(yī)生普遍不知道這一點。通過和醫(yī)生溝通，發(fā)現(xiàn)很多醫(yī)生不知道哪些藥中含有魚精蛋白，這就是一個警戒信號。于是，醫(yī)院把魚精蛋白的出處、來源、用法用量、不良反應、臨床應用注意事項等內容介紹給醫(yī)生，并把醫(yī)院里其他含魚精蛋白的藥品列了出來，以便醫(yī)生明確哪些藥含有魚精蛋白，知道該如何避免。

從群發(fā)藥物不良反應中提取警戒信號。2009 年第二季度，宣武醫(yī)院藥物警戒工作站在3 個月間收到4 例由頭孢吡肟引起精神異常的不良反應報表，引起了藥師的重視。于是把全院由頭孢吡肟引起的不良反應收集起來進行分析，還檢索了在文獻上發(fā)表的這個藥引起的不良反應，又比較說明書進行了警戒信號的查詢。經過回顧本院不良反應并對照藥品說明書發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)頭孢吡肟引起精神異常的不良反應中都存在用藥不合理的情況。頭孢吡肟是第四代頭孢，用法是嚴重感染時每次2 克，8 小時一次；一般感染時每次2 克，12 小時一次，甚至更小劑量；說明書還明確規(guī)定，有腎損害要調整給藥劑量，并且給出了按腎功能調整劑量的公式。宣武醫(yī)院發(fā)生的幾例以及文獻報道的30 多例絕大多數(shù)都是精神異常的不良反應，而這些患者都是老年、腎功能異常的患者，其中尿毒癥患者占了一半以上，但頭孢吡肟的用量都沒有調整。于是，藥物警戒站的藥師把醫(yī)院使用頭孢吡肟的情況做成了一期藥訊，還模擬了不同體重患者的用量。藥訊發(fā)下去后，再也沒有收到過由頭孢吡肟引起的不良反應。而且宣武醫(yī)院抗感染藥物的使用是進行分級管理的，發(fā)生頭孢吡肟事件后，抗菌藥物在分級管理時被劃在第三級管理范圍，副主任醫(yī)師以上的人才能使用。

通過審核處方、藥療單發(fā)現(xiàn)藥物警戒信號。宣武醫(yī)院不論是門診還是病房的藥師都要進行處方審核，定期反饋給門診辦公室和醫(yī)務處。醫(yī)務處對醫(yī)生的不合理用藥或錯誤用藥進行教育。例如，某次藥師在審方時發(fā)現(xiàn)一張甲氨蝶呤的處方，處方上寫的用法用量是一天一次，一次8片。而作為一個治療白血病的藥物，不管是哪種適應癥，都沒有規(guī)定過這么大的劑量，這個藥一般是每周使用一次，于是杜絕了這個差錯。安宮黃體酮有兩個規(guī)格，一個是2 毫克的用于治療功能性出血，另一個是250 毫克的用于婦科腫瘤，藥師在審核處方時發(fā)現(xiàn)病人是功能性出血，可開出的用量是250 毫克，于是拒絕調配。經溝通發(fā)現(xiàn)是進修醫(yī)生在帶教醫(yī)生不在時開具的。

信息化管理下的高危藥品警戒

研究表明，75%的用藥差錯集中在處方開具和給藥過程中，一些大型醫(yī)院每天僅門診的處方量就多達五六千張，再加上住院處方，如此大量的處方審核工作給醫(yī)院藥師帶來了嚴峻的挑戰(zhàn)。協(xié)和醫(yī)院通過建立高危藥品計算機管理警示系統(tǒng)對藥品差錯進行有效攔截并利用藥房信息系統(tǒng)（PIS 系統(tǒng)）對導致不良事件的藥品進行有效追蹤。這一系統(tǒng)在藥物警戒工作中發(fā)揮了重要作用。例如，協(xié)和醫(yī)院對本院的200多種高危藥品管理進行了探索。醫(yī)生要開具處方必須登錄處方錄入工作站，如果錄入藥品的劑量過大或給藥途徑錯誤，計算機會彈出警示界面，同時提示正確信息并要求修改，只有醫(yī)生修改完成后，醫(yī)囑確認才能通過。此外，協(xié)和醫(yī)院的PIS 系統(tǒng)還對藥品實施了批號管理，可對導致不良反應的藥品進行追蹤。

臨床藥物基因組學時代的藥物警戒

朝陽醫(yī)院藥劑科主任王鶴堯認為，現(xiàn)在國內所作的藥物警戒大都還是被動監(jiān)測體系，在臨床工作中發(fā)現(xiàn)不良反應后再去采取措施，而無法判斷藥品內在的安全性，現(xiàn)在傳統(tǒng)的技術都不能夠避免不良反應的發(fā)生。例如血藥濃度監(jiān)測，其前提是必須給了藥才能監(jiān)測，而這時不良反應已經發(fā)生了。放眼國際，臨床藥物基因組學時代已經來臨，2006 年全美共開出3600 萬張?zhí)幏?，其中有四分之一患者的用藥已涉及基因指導用藥了?/p>

例如治療癲癇的卡馬西平，歐美報道了多例因使用卡馬西平而發(fā)生致死性剝脫性皮炎的不良反應，經基因組學檢測，體內存在某個基因表達的患者屬于高風險患者，可致致死性的肌肉僵直綜合征，有這個基因的患者用卡馬西平時要慎重。不幸的是黃種人中含有這個基因的比例高達15%，而中國人群中癲癇的發(fā)病率達5%左右，不做基因組學檢測，就無從得知是否含有這個基因，如此龐大的一個群體的用藥安全就得不到保障。

因此，王鶴堯認為，藥物基因組學對不良反應的藥物警戒的意義在于可以使事后的令人追悔莫及的補救措施變成事前的預測和干預，相當于“上醫(yī)治未病”，但這個手段是掌握在臨床藥師手中的。目前朝陽醫(yī)院已經開展了藥物基因組學的檢測，且納入了醫(yī)保報銷范圍。