陳興元

急性有機(jī)磷中毒 (AOPP)經(jīng)搶救好轉(zhuǎn)恢復(fù)過程中，可發(fā)生“電擊樣死亡”，多發(fā)生在中毒后3～14d，是有機(jī)磷對(duì)心臟的遲發(fā)毒性作用，稱急性有機(jī)磷中毒遲發(fā)性猝死［1］?，F(xiàn)就我院急診科2005年—2009年AOPP死亡病例進(jìn)行回顧分析，其中9例符合AOPP遲發(fā)性猝死的診斷，本文對(duì)其發(fā)生機(jī)制及防治進(jìn)一步探討。

1 病例簡介

9 例患者為中、重度AOPP，均為口服中毒，其中男2例，女7例，年齡17～35歲。服毒種類為樂果3例，敵敵畏4例，1605(對(duì)硫磷)3例，服毒量30～100ml 6例，100～150ml 3例。服毒至入院時(shí)間60min之內(nèi)3例。60～90min之內(nèi)6例。重度中毒5例入院已昏迷。9例患者中毒前均無心臟病病史。臨床觀察:9例患者入院后均采取反復(fù)徹底清水洗胃，導(dǎo)瀉，并使其迅速達(dá)阿托品化，常規(guī)復(fù)能劑應(yīng)用及其他綜合治療。72h內(nèi)阿托品用量最大劑量1368mg，最小劑量964mg。48h后9例患者心肌酶均增高。其中CK 326 U/L～1120U/L，CKMB 60～120U/L(正常值0 U/L～24U/L)3例，CK 820～1120U/L，CK－MB 80～240U/L 6例，全血膽堿酶活力下降至正常值30% ～50%7例，30%以下者2例，9例患者心電圖均提示心肌損害，表現(xiàn)為ST段下移，T波低平，房室傳導(dǎo)阻滯，Q－T間期延長，有3例出現(xiàn)室上性心動(dòng)過速。服毒后一般情況好轉(zhuǎn)。第2天發(fā)生猝死2例，第10～14天4例，下床后活動(dòng)發(fā)生猝死1例，病房外活動(dòng)猝死2例。

2 討論

AOPP遲發(fā)性猝死，CPR的成功率不高，有效防止遲發(fā)性猝死的發(fā)生極為重要。AOPP使中樞神經(jīng)系統(tǒng)和膽堿能神經(jīng)過度興奮，表現(xiàn)一系列癥狀和體征，如抑制心血管，收縮平滑肌，興奮自主神經(jīng)節(jié)，節(jié)前纖維和腎上腺髓質(zhì)，釋放腎上腺素和去甲腎上腺素，使心率加快，心率失常，可誘發(fā)猝死.另外樂果中含苯達(dá)50%，苯可使心肌對(duì)腎上腺素敏感性增加，患者在下床活動(dòng)及興奮腎上腺素增加，誘發(fā)室顫而發(fā)生猝死。嚴(yán)重的心肌損害可出現(xiàn)急性肺水腫，可導(dǎo)致心源性猝死［2］。本組病例72h內(nèi)阿托品用量最高達(dá)964～1368mg，在短時(shí)間大劑量阿托品使心率加快，心臟負(fù)荷增加，可進(jìn)一步加重心肌損害，另外9例患者心肌酶均超出正常值的10倍，提示中毒程度越重，對(duì)心肌損害程度就越重。在臨床上應(yīng)當(dāng)反復(fù)檢查心肌酶，動(dòng)態(tài)心電圖檢測，特別是對(duì)中，重度AOPP者，一旦發(fā)現(xiàn)心肌損害，應(yīng)臥床休息及時(shí)采取相應(yīng)治療措施，可能預(yù)防遲發(fā)性猝死。

AOPP并發(fā)中毒性心肌病發(fā)病率高，主要是有機(jī)磷對(duì)心臟直接毒性作用所致，它與干擾心肌細(xì)胞膜離子通道有關(guān)，鈣離子阻滯劑可使此毒性作用時(shí)間縮短［3］。9例AOPP中毒前無心臟病史，所述Q－T間期延長為有機(jī)磷對(duì)心肌的毒性所致，在心臟毒性中，高度房室傳導(dǎo)阻滯，Q－T間期延長演變而來的扭轉(zhuǎn)室性心動(dòng)過速是中毒后期發(fā)生猝死的原因之一。加強(qiáng)心臟監(jiān)護(hù)，根據(jù)具體情況選用抗心律失常藥物較為重要。

AOPP遲發(fā)性猝死本文分析應(yīng)注意，除徹底洗胃，導(dǎo)瀉，以清除胃腸道毒物或反復(fù)清洗被污染的皮膚，頭發(fā)等外，在救治過程中，由于心肌酶升高，膽堿酯酶活力低下，廣泛的心肌損害未得到完全恢復(fù)，尤其是傳導(dǎo)阻滯未能解除，此時(shí)機(jī)體對(duì)阿托品有一定的依賴性，不可過早停用或驟減阿托品用量，破會(huì)這種依賴性，當(dāng)受到某些刺激.如下床活動(dòng)，興奮激動(dòng)時(shí)，可能誘發(fā)心律失常，導(dǎo)致心源性猝死。本文2例下床活動(dòng)較早可能與此有關(guān)，應(yīng)當(dāng)延長住院觀察時(shí)間。

目前AOPP遲發(fā)性猝死的機(jī)制尚不十分清楚，也缺乏一種有效的可早期識(shí)別遲發(fā)性猝死高危因素的方法，在臨床上僅局限于猝死后的CPR，但CPR的成功率不高。因此，為有效防止遲發(fā)性猝死的發(fā)生，早期識(shí)別相關(guān)高危因素并給予干預(yù)，進(jìn)一步深入的研究其發(fā)生機(jī)制，探尋有效，簡捷的方法，才會(huì)減少AOPP遲發(fā)性猝死的發(fā)生。

1 任引津，張壽林，倪為民，等.實(shí)用中毒全書 ［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:434.

2 朱子楊.中毒急救手冊 ［M］.3版.上海:上?？萍汲霭嫔?，1995:895－896.

3 陳灝洙.實(shí)用內(nèi)科學(xué) ［M］.12版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:800－802.

4 劉健，劉克勤.我國急救有機(jī)磷農(nóng)藥中毒死亡1403例分析 ［J］.中華內(nèi)科雜志2002，41(9):602.