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      高血壓病人的麻醉處理分析

      2010-09-10 10:12:38張德志
      實用心腦肺血管病雜志 2010年8期
      關(guān)鍵詞:收縮壓氣管心率

      張德志

      當前,腹部急診手術(shù)病人中高血壓病人有增多趨勢,據(jù)報道,其發(fā)生率高達20%。在其治療中,合理麻醉可降低心肌氧耗和減輕心臟負擔(dān),預(yù)防心肌缺血、心力衰竭和腦血管意外等并發(fā)癥,使病人安全渡過手術(shù)期。

      1 資料與方法

      1.1 一般資料 本組入選腹部急診手術(shù)患者32例,其中男15例,女17例,年齡48~66歲,平均年齡56.5歲;均為慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石患者,其中慢性膽囊炎患者20例,膽囊結(jié)石患者12例。所有患者經(jīng)心血管內(nèi)科確診為原發(fā)性高血壓,并符合診斷標準。部分患者有高血壓病史,高血壓史1~30年。

      1.2 麻醉處理 在全麻下急診手術(shù),術(shù)前30 min肌肉注射咪唑安定3~5mg,東莨菪堿0.3mg。誘導(dǎo)前給予尼哌替啶50mg,非那根25mg。入室后,用芬太尼2~3kg,異丙酚1.5mg/kg靜脈誘導(dǎo)行氣管插管。誘導(dǎo)后30min,靜脈滴注20g/L硝酸甘油10~20g/kg維持麻醉,保持血壓平穩(wěn)。術(shù)畢停用靜吸麻醉藥后,用艾司洛爾0.4~1.2g/kg維持拔管血壓及心率穩(wěn)定。觀察用藥后0、5、20、30 min收縮壓 (SBP)、舒張壓 (DPB)、心率 (HR)的變化。

      2 結(jié)果

      32例高血壓病人麻醉用藥后5min,收縮壓、舒張壓、心率顯著下降。收縮壓于20min后回升到原來水平,心率于30min回升到原來水平,舒張壓一直下降。具體情況見表1。全部患者順利拔管和送回病房。

      表1 誘導(dǎo)時用藥后SBP、DBP、HR的變化 ()Table 1 Induction after treatment SBP,DBP,HR changes

      表1 誘導(dǎo)時用藥后SBP、DBP、HR的變化 ()Table 1 Induction after treatment SBP,DBP,HR changes

      用藥后時間 (min) SBP(kPa) DBP(kPa) HR(次/min)23.6±1.9 15.2±0.8 79±6520.2±0.8 12.2±0.5 72±520 22.5±1.6 10.6±0.9 74±7030 21.6±1.8 11.2±1.9 78±7

      3 討論

      由于各種原因的影響,當前人民的身體狀態(tài)越來越差,導(dǎo)致目前合并有高血壓的腹部急診手術(shù)病人越來越多,給手術(shù)和麻醉帶來了許多安全隱患。

      我們知道,此類患者常常合并有冠狀動脈粥樣硬化、心肌缺血、低氧血癥等并發(fā)癥,手術(shù)風(fēng)險很大,手術(shù)需要慎之又慎,比如一些患者術(shù)中血壓控制水平應(yīng)參照病人術(shù)前血壓水平,血壓過高或過低均會增加心肌耗氧量,使圍術(shù)期心肌梗死發(fā)病率升高[1]。同時患者麻醉期誘發(fā)或加重心肌缺血的原因很多,麻醉本身也是重要因素之一,可直接影響心臟功能[2]。此外,麻醉誘導(dǎo)后如麻醉過淺作喉鏡窺視及氣管插管;拔管及氣管內(nèi)吸痰等操作;術(shù)中麻醉過淺而手術(shù)刺激強烈;鎮(zhèn)痛藥和全麻藥抑制呼吸中樞、呼吸道不通暢、氣管插管操作時間過長等均可使血壓繼續(xù)增高[3]。

      我們認為,麻醉管理不論選用何種麻醉方法,其基本原則是盡可能維持血壓接近于平時可耐受的水平,保證心、腦、腎等重要臟器灌注良好,防止高血壓或低血壓所致的并發(fā)癥[4]。麻醉期間除密切監(jiān)測血壓外,還應(yīng)監(jiān)測心電圖,必要時應(yīng)作中心靜脈壓或直接動脈壓監(jiān)測。全麻誘導(dǎo)和氣管插管階段是最易發(fā)生血壓急劇改變且易發(fā)生各種意外的危險時刻,尤其要加強管理。

      為此我們建議全麻誘導(dǎo)以芬太尼為主,鎮(zhèn)靜藥的用量以患者能入睡即可。通常認為術(shù)后1~4h和9~12h是心肌缺血發(fā)生高峰期。術(shù)中血壓輕度下降,未必需要處理;若同時伴心率減慢,尚有利于心肌氧的供需平衡和儲備,甚至可使原有ST段下移得到明顯改善。實驗證明僅靠加深麻醉控制高血壓易引起心肌抑制動脈缺血及術(shù)后低血壓,故非最佳手段[5]。范圍較小的手術(shù),可選用局部麻醉或神經(jīng)叢阻滯,但術(shù)前應(yīng)充分鎮(zhèn)靜,阻滯須完善,避免因情緒緊張或鎮(zhèn)痛不完善而致血壓急劇升高,局麻藥中不宜加用腎上腺素。從現(xiàn)有的麻醉藥來看,采用靜吸復(fù)合麻醉,效果較為滿意,即在以芬太尼、異丙酚、肌松藥組成的靜脈復(fù)合麻醉基礎(chǔ)上,輔以異氟醚吸入。術(shù)中加強對收縮壓、舒張壓、心率等指標的監(jiān)測,保持患者處在一個合理的狀態(tài)下,出現(xiàn)意外情況,需要積極進行處理。

      總之,在麻醉處理中,維持高血壓病人心血管系統(tǒng)和血流動力學(xué)穩(wěn)定,對病人順利度過麻醉期有重要作用和的臨床意義,也是圍麻醉期管理的關(guān)鍵。

      1 鄧碩曾,黃維勤,尹術(shù)舟.脫泵冠狀動脈搭橋術(shù)的麻醉處理 [J].臨床麻醉學(xué)雜志,2003,19(6):379.

      2 于欽軍,李立環(huán),王偉鵬,等.臨床心血管麻醉實踐 [M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:258.

      3 屠偉峰,戴建強.非心臟手術(shù)老年患者圍術(shù)期心肌缺血的預(yù)防和防治 [J].臨床麻醉學(xué)雜志,2003,19(7):434-436.

      4 盛卓人.提高心血管患者圍手術(shù)期處理水平 [J].中國實用外科雜志,2000,20(4):195-197.

      5 王鳳學(xué).圍術(shù)期心肌缺血 [J].臨床麻醉學(xué)雜志,2002,18(6):503-505.

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