王 喆,閆麗芳,張紅麗,王曉霞,解印錄

(1.武警 8650部隊醫(yī)院,山西 晉中 030600;2.武警山西總隊醫(yī)院,山西 太原 030006)

近年來,腹腔鏡膽囊切除術(Laparoscopiccholecystectomy,LC)已廣泛應用于臨床,因創(chuàng)傷小、恢復快而成為目前治療膽囊炎的金標準,但 LC應用于急性膽囊炎仍存在爭議[1]。武警 8650部隊醫(yī)院急性膽囊炎行 LC患者 92例,術后療效滿意。超聲檢查對預測急性膽囊炎 LC的手術難度以及安全性起到了重要作用,并可減少中轉率?，F將超聲檢查在急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術中的臨床價值分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

回顧性分析武警山西總隊醫(yī)院特診科 2007年 1月至 2009年 7月診斷為急性膽囊炎并行 LC患者 92例,其中男性 28例,女性 64例,年齡18歲 ～76歲。癥狀:右上腹疼、不同程度發(fā)熱,2例有黃疸。查體:右上腹壓痛(+),Murphy's征(+)。實驗室檢查:轉氨酶輕度升高,白細胞或中性粒細胞升高。術后病理證實,均有膽囊急性炎性改變。

1.2 儀器與方法

采用 ESAOTE Cain Plus、Philips-iu22彩超儀,探頭頻率:C2.5MHz,根據病情取仰臥、左側臥位,上腹部行多切面掃查,必要時飲水、半坐位,可疑處或疼痛部位重點掃查。觀察膽囊大小、囊壁厚度、囊內有無異常回聲及數量大小,有無聲影、是否移動,肝內、外膽管是否通暢及有無異?；芈?同時觀察肝臟、胰腺,并動態(tài)觀察病變情況。

2 結果

本組 92例患者超聲所見:膽囊壁增厚 ＞3mm,部分呈“雙邊影”,膽囊腔內強回聲團伴聲影,超聲 Murphy's征(+),均診斷為急性膽囊炎,其中 5例中轉開腹手術。84例為急性膽囊炎合并膽結石(其中單發(fā)21例,多發(fā) 61例,結石合并息肉 2例),頸部嵌頓 3例,2例為急性單純性膽囊炎,2例為創(chuàng)傷后急性非結石性膽囊炎,1例為 Mirrize綜合征。

3 討論

超聲檢查診斷急性膽囊炎,準確率高,已成為 LC術前必不可少的影像檢查方法 。觀察膽囊的大小、囊壁厚度、結石大小、膽囊周圍的情況以及膽囊管的長度,此檢查有助于術前預測手術難易程度。LC的關鍵是解剖 Calot三角及剝離膽囊。陳訓如[2]認為病程1 d～2 d的急性膽囊炎先行 LC可獲90%以上的成功率,若病程超過3 d最好行開腹膽囊切除術。急性結石性膽囊炎或慢性結石性膽囊炎急性發(fā)作期完全可以行LC,且越早越好。因在72 h以內,急性膽囊炎性水腫為主要表現,炎癥粘連并非異常嚴重,還存在一定的解剖層次,所以急性膽囊炎行 LC最好選在72 h以內[3]。文獻報道,膽囊壁厚度與 LC難度正相關[2]。即使在中轉開腹手術中,膽囊壁厚度也是影響手術難度的重要因素,增厚的膽囊壁易造成剝離困難,出血增多,故超聲檢查觀察膽囊壁厚度備受臨床關注。當膽囊壁厚度≥4 mm,要仔細檢查有無不規(guī)則或局限性增厚,排除膽囊癌的可能。超聲還可發(fā)現急性膽囊炎膽囊周圍有無滲出,膽囊有無穿孔,可減少并發(fā)癥的出現。

膽囊管長度的測量也備受重視,因膽囊管長度與LC難度負相關。膽囊管長度 ＞5.0 mm時宜行 LC,膽囊管長度 ＜5mm時則應警惕術中會增加膽總管損傷的風險。膽囊頸部結石嵌頓時,超聲檢查發(fā)現膽囊張力增大,頸部結石,且不隨體位改變而移動。此時要仔細觀察膽囊管,為臨床選擇 LC適應證提供重要資料。對于膽囊張力增大而頸部顯示不清者應反復多次、多體位掃查,必要時可適量飲水,排除胃十二指腸氣體干擾,明確有無結石嵌頓。術前明確診斷有利于對手術難易程度做出估計。膽囊管結石距膽總管5.0mm以上,且膽管無擴張時宜行 LC。

膽囊萎縮(＜4 cm×2 cm),輪廓不清,壁厚,提示與膽囊床有較多粘連。但超聲對周圍粘連程度的判斷不能反映真實情況,需參考病史。ERCP的膽囊顯影效果與膽囊和周圍臟器、Calot三角的粘連程度有明顯關系。如顯影好,一般無粘連或僅有片狀粘連,說明膽囊本身的疾病不嚴重。

超聲還可觀察肝內、外膽管有無擴張,擴張程度及管壁的情況,管腔內有無異常回聲、大小及數目。膽囊管結石要仔細掃查肝門部膽管走行,有無擴張,排除Mirrize綜合征。超聲還可同時檢查肝臟、胰腺,排除肝硬化、胰腺病變等,為臨床選擇 LC提供全面資料。

超聲檢查急性膽囊炎也具有局限性。由于肥胖、胃腸道氣體及其聲影干擾易出現假陽性、假陰性結果。采取改變體位、飲水、加壓等方法可提高診斷準確率。另受超聲儀器性能、操作者技術的限制,再加上經驗不足,檢查不夠仔細,對于肝門部結構的走行及變異不易清晰顯示,故 Mirrize綜合征容易出現誤診及漏診。

超聲檢查簡便、無創(chuàng)、快捷,為急性膽囊炎診斷提供可靠的臨床資料,是急性膽囊炎患者 LC術前必不可少的影像檢查方法。特別是對于因急腹癥入院的危重病人,可床旁檢查,并可多次、隨訪檢查,為臨床全面及時了解病情提供依據。

[1] 查力斌,田新順,吳顏軍,等.腹腔鏡膽囊切除術嚴重并發(fā)癥的原因分析及處理[J].腹腔鏡外科雜志,2003,8(3):170.

[2] 陳訓如.急性膽囊炎腹腔鏡處理[J].肝膽外科雜志,1998,6(2):67.

[3] 王存生,王業(yè)明,趙 巍,等.急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術 206例[J].武警醫(yī)學,2008,19(3):258.