盧玉梅

(東?？h人民醫(yī)院 江蘇東海 222300)

目前剖宮產(chǎn)術(shù)已成為產(chǎn)科最常用的手術(shù),在處理高危妊娠中起著重要作用。近年來社會因素(要求手術(shù)、擇期手術(shù)增多)使得剖宮產(chǎn)率日趨上升。其中胎兒娩出困難若處理不當(dāng),會給母嬰帶來不同程度的損傷,嚴(yán)重者導(dǎo)致新生兒死亡。術(shù)中胎頭娩出情況成為評價手術(shù)是否順利的關(guān)鍵。本文旨在探討剖宮產(chǎn)術(shù)中胎頭娩出困難的發(fā)生原因及處理措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年1月至2010年6月間我院實施剖宮產(chǎn)術(shù)1260例,其中以胎頭娩出困難者(術(shù)中分娩胎頭時間超過1min)54例,將其作為觀察組;按照隨機(jī)配對的原則,選擇同期行剖宮產(chǎn)術(shù)胎頭正常娩出的54例作為對照組。2組在年齡、孕周、產(chǎn)次、以及手術(shù)方式及指征、麻醉方式等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 手術(shù)方式

2組均采用硬膜外麻醉,下腹部橫切、子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)式。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

計數(shù)資料采用χ2檢驗,計量資料采用t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 胎兒娩出困難原因

根據(jù)本組觀察,胎頭娩出困難原因,主要有:(1)胎兒因素(胎頭深固28例;胎頭高浮10例)38例占70.37%;(2)子宮因素(疤痕子宮、下段形成不良)6例占11.11%;(3)醫(yī)源性因素(術(shù)者經(jīng)驗不足、手術(shù)操作不熟練、互相配合不協(xié)調(diào)、麻醉效果不滿意)5例占9.26%;(4)切口位置:腹壁切口或子宮切口相對較小2例占3.70%。子宮切口位置選擇不當(dāng)(過高或過低)3例占5.56%。

表1 2組母嬰損傷發(fā)生率比較[例(%)]

2.2 手術(shù)結(jié)果(表1)

本文將術(shù)中手娩胎頭時間超過1min作為胎頭娩出困難的判定標(biāo)準(zhǔn)。其中觀察組中胎頭娩出時間最短63s,最長135s,平均99s。觀察組對母嬰影響,在產(chǎn)后出血、子宮切口撕裂、新生兒窒息等方面發(fā)生率明顯高于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

剖宮產(chǎn)的目的在于順利取出健康無損傷的新生兒,胎頭娩出是手術(shù)關(guān)鍵步驟。根據(jù)報道,剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮切開至胎頭娩出時間超過140s將會使新生兒窒息率明顯上升[1]。胎頭娩出困難同時會造成子宮切口撕裂、大出血等嚴(yán)重的并發(fā)癥。本文根據(jù)臨床資料作回顧性分析表明,觀察組在手術(shù)并發(fā)癥上,與對照組比較,差異確有統(tǒng)計學(xué)意義,提示胎頭娩出困難會增加并發(fā)癥的發(fā)生。

3.1 娩出困難原因分析

3.1.1 胎兒因素 多為胎頭高浮和胎頭深固。其中胎頭高浮常見于早產(chǎn)兒、子宮下段形成不良、巨大兒、前置胎盤及臨產(chǎn)后遲遲不入盆者,胎頭易在宮內(nèi)滑動不固定,且無恥骨聯(lián)合支撐。胎頭深固,即深嵌骨盆,多為經(jīng)過一定時間試產(chǎn)所致,枕后位及枕橫位多見,胎頭入盆腔深,手入盆腔取胎頭困難,或?qū)⑻ヮ^從盆腔內(nèi)托出后胎頭俯屈不良易造成取頭困難,且易造成子宮切口撕裂。

3.1.2 子宮因素 擇期剖宮產(chǎn)者往往存在子宮下段形成不良現(xiàn)象,子宮下段肌層較厚對胎頭娩出阻力大,破膜后子宮切口迅速縮小,胎頭被縮至子宮切口上方較遠(yuǎn)處,若羊水流盡后再取胎頭則易發(fā)生娩頭困難。第2次行剖宮產(chǎn)手術(shù)者,切口瘢痕上緣彈性較差,亦可影響胎兒娩出。

3.1.3 醫(yī)源性因素 (1)腹部橫切口雖然具有較多的優(yōu)點(diǎn),但也有缺點(diǎn),其對麻醉效果的水平要求高;麻醉效果不理想會出現(xiàn)腹直肌緊張,胎頭娩出困難。本組資料麻醉方案為以硬膜外麻醉,在手術(shù)過程中出現(xiàn)腹直肌僵硬病例,造成胎頭娩出困難,影響了分娩效果。(2)剖宮產(chǎn)術(shù)中術(shù)者與助手配合不協(xié)調(diào),在加壓宮底時過早或過晚,或?qū)μヮ^高浮者在宮底加推力過遲或胎頭深固者加推力過早;或術(shù)者經(jīng)驗不足,娩出胎頭手法不正確,不能發(fā)揮出屈肘上托力娩出胎頭的有效作用,均會導(dǎo)致胎頭娩出困難。

3.1.4 切口因素 (1)子宮切口位置不當(dāng):子宮切口過高過低均不利于胎頭的娩出。(2)臨床中有些產(chǎn)婦或臨床醫(yī)生為追求美觀,盲目追求小切口。但腹壁切口或子宮切口相對過小,取出胎兒時可發(fā)生“腹壁切口梗阻”或“子宮切口梗阻”,致使娩出胎頭困難。在慌亂的情況下延長切口可能損傷母體腸管、膀胱、子宮血管,甚至傷及胎兒。

3.2 處理對策

3.2.1 根據(jù)胎兒及子宮具體情況,選擇適宜切口及方案 術(shù)前應(yīng)充分估計胎兒大小,選擇適當(dāng)?shù)那锌?充分分離腹直肌。合適的子宮下段橫切口應(yīng)居于胎頭枕骨結(jié)節(jié)或胎耳之上方。如先露高浮者,子宮切開羊水吸凈后,助手輕壓宮底,使胎頭緩慢下降,能觸及胎耳最好,并固定之;術(shù)者的左手沿胎頭的左側(cè)下滑至最低點(diǎn),將胎頭握于手中,并固定。此時切忌將胎頭上推,以免將胎頭推至宮腔深部,出現(xiàn)胎頭娩出困難;助手稍用力壓宮底,術(shù)者右手牽拉子宮切口上緣,左手曲肘上托胎頭,與助手一起將胎頭娩出;如胎頭深嵌盆腔者,切口宜稍低,但應(yīng)避免損傷膀胱、輸尿管,術(shù)者右手上推胎肩,左手進(jìn)入宮腔達(dá)胎頭下方,兩手配合使胎頭退出盆腔再取出胎頭。上推胎肩的手法要輕,避免胎兒鎖骨損傷;也可由助手經(jīng)陰道上推胎頭,協(xié)助胎兒娩出;或牽引胎足,以臀牽引式娩出胎兒,術(shù)者手入宮腔向上抓住胎兒下肢,行臀牽引術(shù),手法要輕,避免新生兒骨折,如子宮切口緊,上述方法不能取出時,可行子宮切口上緣多點(diǎn)小切口以利臀牽引。

當(dāng)腹壁或子宮切口過小時應(yīng)看清解剖層次,在保護(hù)好母體及胎兒的情況下,果斷延長切口,避免橫切口梗阻所致娩頭困難。若巨大兒,腹壁、子宮切口相對小的情況下,延長腹壁和子宮切口,可采取腹直肌前鞘及子宮切口上緣多點(diǎn)剪開法,加上助胎頭下降方法使胎兒娩出。對于第2次行剖宮產(chǎn)手術(shù)者,切口選擇在第一次切口瘢痕下方。如果為腹腔粘連重的疤痕子宮,由于子宮下段以下被粘連封閉,大網(wǎng)膜腸管,膀胱等成束狀的粘連,影響子宮下段充分暴露,子宮切口的長度受限,易致胎兒娩出困難,這時需要經(jīng)驗豐富的手術(shù)醫(yī)師耐心、細(xì)致的分離粘連,充分暴露子宮下段,使胎兒能順利的娩出。

3.2.2 合理調(diào)整麻醉 麻醉是剖宮產(chǎn)術(shù)的一個重要環(huán)節(jié),麻醉應(yīng)使應(yīng)使腹直肌及前鞘充分松弛,硬膜外麻醉是剖宮產(chǎn)術(shù)最常用的麻醉方式,當(dāng)麻醉效果不佳時,麻醉師應(yīng)重新施行麻醉,必要時需調(diào)整麻醉方案。近年來,腰麻硬膜外聯(lián)合阻滯應(yīng)用于剖宮產(chǎn)麻醉日趨增多,起效快、可靠性強(qiáng)、阻滯完善、可控性強(qiáng);其綜合了腰麻與硬膜外麻的優(yōu)點(diǎn),很少出現(xiàn)麻醉效果不佳的情況[2]。

3.2.3 技術(shù)過硬,密切配合 手術(shù)人員術(shù)者要有高度責(zé)任心,熟練基本功,正確掌握各種技術(shù)操作,嚴(yán)密觀察產(chǎn)程,把握手術(shù)時機(jī),充分估計產(chǎn)婦的分娩條件及麻醉效果,以科學(xué)的手法娩胎。同時要與助手協(xié)調(diào)配合,助手要充分暴露術(shù)野,適時加壓宮底和牽拉子宮切口以使切口周徑充分?jǐn)U大。

剖宮產(chǎn)術(shù)是產(chǎn)科最常使用的手術(shù),在一定程度上保證母親和胎兒的安全;但并非絕對安全,術(shù)中若發(fā)生娩頭困難,可造成母嬰近期或遠(yuǎn)期的并發(fā)癥。因此術(shù)前充分估計各種娩頭困難的原因,掌握其處理方法,從容應(yīng)對,以及時、恰當(dāng)及安全的方法娩出胎頭,將娩頭困難的危害降到最低[3],是降低新生兒窒息、產(chǎn)傷和產(chǎn)婦產(chǎn)時產(chǎn)后并發(fā)癥的關(guān)鍵,更好地提高產(chǎn)科質(zhì)量。

[1]趙富杰,富麗.腹膜外剖宮產(chǎn)切皮至胎兒娩出各間隔時間與Apgar評分的關(guān)系[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,1996,12(5):289.

[2]劉力生,吳華,劉蘭平.腰麻硬膜外聯(lián)合阻滯用于剖宮產(chǎn)的麻醉效果觀察[J].解剖與臨床,2006,11(1):58～59.

[3]呂清秀.新式剖宮產(chǎn)中胎頭娩出困難73例臨床分析[J].右江醫(yī)學(xué),2007,35(6):656～657.