趙海濤

(河南省濮陽市油田總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 河南濮陽 457001)

腦卒中是目前人類發(fā)病率、患病率、死亡率和致殘率都很高的疾病之一,隨著人們的重視及現(xiàn)代診療技術(shù)的提高,腦卒中的急救成功率大大提高,由腦卒中本身所致的危害性有所下降,而腦卒中后合并的抑郁狀態(tài)表現(xiàn)出來的情緒低落、興趣喪失等心境障礙對患者軀體功能和認(rèn)識功能的恢復(fù)均有負(fù)面影響,本實(shí)驗(yàn)利用磁共振波譜(magnetic resonance spectroscopy,MRS)分析技術(shù),對腦卒中后抑郁障礙(post～stroke depression,PSD)的腦代謝波譜特點(diǎn)進(jìn)行研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2007年2月至2009年1月間我科收住院的75例首發(fā)腦梗死患者,男45例,女30例,年齡45～81歲(平均53.67歲)。同期正常體檢者為對照組(normal control,NC):15例,其中男9例,女6例,年齡43～79歲(平均52.43歲)。2組均為右利手。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

75 例患者均符合2007年饒明俐主編《中國腦血管病防治指南》制定的腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)。在腦卒中12w后,采用24項(xiàng)漢密頓抑郁量表(Hamiltion Depression Scale,HAMD)進(jìn)行抑郁障礙的評定和診斷。根據(jù)是否符合《美國精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊第4版》(DSM～Ⅳ)進(jìn)行診斷。排除標(biāo)準(zhǔn):腦梗死病情嚴(yán)重或伴有意識障礙不能配合者;伴明顯失語、失用,不能配合檢查者;嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙不能配合檢查者。

1.3 臨床分組

PSD組:48例符合腦梗死及DSM～Ⅳ抑郁癥狀,HAMD總評分24～36分,平均（28.4±3.9）;無抑郁障礙(no～ post stroke depression,no～PSD)組:符合腦卒中診斷,而不符合DSM～Ⅳ抑郁癥狀,HAMD總評分7～12分,平均（10.4±1.7）分,共27例。同期正常體檢者為對照組,無神經(jīng)系統(tǒng)病史,臨床無認(rèn)知功能障礙和記憶減退的表現(xiàn),神經(jīng)系統(tǒng)查體無陽性體征,腦CT或MRI檢查腦內(nèi)未見異常病灶。3組年齡、性別無顯著差異P＞0.05。

1.4 檢查方法及監(jiān)測指標(biāo)

采用AVANTO 1.5T MRI磁共振掃描儀(德國Siemens公司),采用標(biāo)準(zhǔn)發(fā)射/接收頭線圈。所有被檢查者進(jìn)行常規(guī)MRI平掃。MRS采用定點(diǎn)分辨選擇波譜序列(point resolved selecetive spectroscopy,PRESS)進(jìn)行多體素采集,在軸位T2WI定位,采用多體素波譜技術(shù)。感興趣區(qū)(region of interest ROI)取雙側(cè)額葉,顳葉,基底節(jié)等,范圍大小包括所要測量的區(qū)域,并盡量避免來自頭皮、顱底骨骼、脂肪和腦脊液的干擾,各采集1次。主要觀察代謝物為N-乙酰天門冬氨酸鹽(N-acety aspartate,NAA)、膽堿復(fù)合物(Choline,Cho)、肌酸復(fù)合物(Creatine,Cr)的信號強(qiáng)度,其化學(xué)位移分別是NAA 2.02ppm,Cho 3.22ppm,Cr 3.03ppm。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 11軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理,對各組ROI的NAA/Cr及Cho/Cr的比值采用（xx-±s）表示,分別采用配對檢驗(yàn)分析統(tǒng)計(jì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果,以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

75 例腦梗死患者中48例發(fā)生卒中后抑郁(PSD),發(fā)生率64%,其中額葉18例、顳葉8例、基底節(jié)22例;未發(fā)生抑郁患者27例,其中額葉6例、顳葉12例、基底節(jié)9例。

3 組額葉、顳葉、基底節(jié)ROI區(qū)NAA/Cr及Cho/Cr的比值比較見,PSD組雙側(cè)額葉、基底節(jié)區(qū)ROI的NAA/Cr比值低于no-PSD、NC組;Cho/Cr的比值高于no-PSD、NC組(P＜0.05),PSD組雙側(cè)顳葉ROI的比值低于NC組,Cho/Cr的比值高于no-PSD、NC組(P＜0.05),而雙側(cè)顳葉ROI的NAA/Cr比值與no-PSD組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;PSD組、no～PSD組的NAA/Cr比值左側(cè)較右側(cè)高(P＞0.05),Cho/Cr比值的無明顯差異,見表1。

額葉梗死PSD發(fā)生率是75%(18/24)、顳葉梗死PSD發(fā)生率是40%(8/20)、基底節(jié)發(fā)生PSD是71%(22/31)。

3 討論

國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道腦卒中患者抑郁障礙的發(fā)病率為20%～79%,在腦卒中后3～6個(gè)月時(shí)達(dá)高峰[1];嚴(yán)重影響患者的預(yù)后,增加腦卒中患者的死亡率[2～3]。本組患者卒中后抑郁發(fā)病率為64%,與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

我們采用的MRS技術(shù),是目前唯一可以直接測定局部腦組織在活體狀態(tài)下顯示生物化學(xué)物質(zhì)含量的技術(shù),即從生化角度了解腦代謝物NAA、Cr、Cho的改變。研究認(rèn)為在腦內(nèi)不同代謝條件下,Cr+PCr的總量是恒定的。因此,可將Cr作為參照的波峰,得出其他代謝物質(zhì)與Cr的相對比值,從而進(jìn)行比較。N-乙酰天門冬氨酸鹽(NAA)在MRS中為最高峰,主要存在于神經(jīng)元及軸索內(nèi),NAA含量多少被認(rèn)為檢測神經(jīng)元密度及功能狀態(tài)的標(biāo)志物。膽堿復(fù)合物Cho是神經(jīng)遞質(zhì)乙酰膽堿的前體,也是神經(jīng)細(xì)胞膜的2種基本磷質(zhì)的組成部分。本研究結(jié)果顯示:PSD組雙側(cè)額葉、基底節(jié)區(qū)ROI的NAA/Cr比值、Cho/Cr的比值與no-PSD、NC組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說明額葉、基底節(jié)區(qū)梗死與PSD的發(fā)生相關(guān)。PSD組NAA/Cr比值左側(cè)高于右側(cè),但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,考慮可能與實(shí)驗(yàn)例數(shù)少,有待進(jìn)一步大樣本研究證實(shí)。Tang等[4]的研究表明,皮質(zhì)下和大腦前動(dòng)脈供血區(qū)域損害是PSD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。周宏輝認(rèn)為額葉損傷可導(dǎo)致注意力不集中,記憶力減退,心境低落,或思維阻滯抑郁狀態(tài)?；坠?jié)區(qū)又是皮質(zhì)下情感聯(lián)絡(luò)的重要部位,參與邊緣系統(tǒng)的情感環(huán)路。這些都可能構(gòu)成PSD形成的重要解剖學(xué)基礎(chǔ)。顳葉與認(rèn)知、情感反應(yīng)和學(xué)習(xí)功能有關(guān)。本研究結(jié)果顯示顳葉ROI的NAA/Cr比值、Cho/Cr的比值與no-PSD、NC組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,有待進(jìn)一步大樣本研究證實(shí)。

表1 3組不同ROI區(qū)NAA/Cr及Cho/Cr的比值比較（x-±s）

綜上所述,腦血管病使一些情緒中樞或情緒的傳導(dǎo)通路受損害,導(dǎo)致抑郁狀態(tài)或抑郁癥,表現(xiàn)腦內(nèi)結(jié)構(gòu)的改變。MRS從宏觀上支持療腦卒中后腦的細(xì)微結(jié)構(gòu)的改變。為臨床改善抑郁狀態(tài),治療抑郁癥提供了新的思路。

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[3]Kappelle LJ,Van Der Worp HB.Treatment or prevention of complications of acute ischemic stroke[J].Curr Neurol Neurosci Rep,2004,4:36～41.

[4]Tang WK,Chiu HF.Poststroke depression in chinese patients:frequency,psychosocial,clinial and rediological determinants[J].J Geriatr Psychiatry Neurol,2005,18:45～51.