魏向陽，楊春紅

（1.保定市第三醫(yī)院 頭頸外科，河北保定 071000；2.保定市婦幼保健院 婦產(chǎn)科，河北保定 071000）

多功能保留區(qū)域性頸巴結清掃術與病灶清除術治療多發(fā)性頸淋巴結核的切口愈合比較

魏向陽1，楊春紅2*

（1.保定市第三醫(yī)院 頭頸外科，河北保定 071000；2.保定市婦幼保健院 婦產(chǎn)科，河北保定 071000）

目的：對多發(fā)性頸淋巴結核患者行多功能保留區(qū)域性頸淋巴結清掃術及傳統(tǒng)頸淋巴結核病灶清除術的術后切口愈合情況進行比較。方法：選擇2006年1月～2008年5月我院收治的76例多發(fā)頸部淋巴結核患者，保守治療無效，病灶出現(xiàn)液化或竇道，將患者隨機分成研究組和對照組，即多保留區(qū)域性頸淋巴結清掃術組（39例）和頸部淋巴結核病灶清除術組（37例）。結果：研究組術后3個月切口I期愈合38例，達97.40%，對照組切口Ⅰ期愈合27例，達72.97%，2組有顯著性差異（P＜0.01）;研究組2例（5.15%）切口出現(xiàn)有明顯疤痕，對照組出現(xiàn)切口有明顯疤痕11例（29.73%），2組有顯著性差異（P＜0.01）。結論：多發(fā)性頸淋巴結核患者保守治療無效后施行多功能保留區(qū)域性頸淋巴結清掃術，術后切口愈合周期短、切口疤痕小，效果明顯優(yōu)于頸部淋巴結核病灶清除術。

多功能保留區(qū)域性頸清術；多發(fā)性頸淋巴結核；頸淋巴結核病灶清除術；術后并發(fā)癥

頸部淋巴結核為外科常見病和多發(fā)病，以往多采用病灶清除術來治療抗癆無效的多發(fā)性頸淋巴結核，但對于與重要血管或神經(jīng)關系密切的深在病灶，往往不易徹底清除而使病灶殘留，需要反復多次治療，一方面增加患者的痛苦，延長病程；另一方面導致切口愈合不佳而留有較明顯的疤痕。我科自2006年1月起對76例多發(fā)性頸淋巴結核患者，分別用多功能保留區(qū)域性頸淋巴清掃術和病灶清除術進行治療，比較2組患者術后的切口愈合和美觀情況，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料和方法

1.1 臨床資料

選擇2006年1月～2008年5月我科收治的多發(fā)性頸部淋巴結核患者，納入標準為身體健康，營養(yǎng)狀況良好，經(jīng)檢查無系統(tǒng)性疾病，抗癆治療無效，病灶出現(xiàn)液化或竇道，將患者隨機分成多功能保留區(qū)域性頸淋巴清掃術組（研究組）和頸部淋巴結核病灶清除術組（對照組），術前完善檢查，排除手術禁忌證。研究組39例中男15例、女24例；年齡15～62歲，平均35歲。其中左頸22例、右頸17例；合并肺結核5例。對照組37例中男11例、女26例；年齡14～55歲，平均29歲。其中左頸17例、右頸20例；合并肺結核6例。術前均規(guī)范應用抗癆藥物＞15d且血沉基本正常。

1.2 手術方法

1.2.1 多功能保留區(qū)域性頸淋巴清掃術

研究組采用全身麻醉，單腔氣管插管，平臥位，肩部墊枕，頭后仰并偏向健側，切口多選擇沿頸部淋巴結核病灶表面皮膚取一弧形切口，如表皮已破潰或出現(xiàn)竇道，則沿破潰部位或竇道取一梭行切口，如全頸皆有病灶，則采用單臂弧形切口，切至頸闊肌，于其下游離皮瓣至病灶周緣，一定要緊貼頸闊肌，否則易損傷頸外靜脈、耳大神經(jīng)、甚至副神經(jīng)[1]。一旦打開切口，首先應用吸引器將膿性物質吸盡并用刮匙輕輕搔刮膿腔壁，將搔刮出膿性物質吸盡，然后再行多保留區(qū)域性頸淋巴結清掃術，術中盡可能保留耳大、枕小、副神經(jīng)保留頸外靜脈、頸橫動脈、頸內靜脈、胸鎖乳突肌、肩胛鎖骨肌及鎖骨上皮神經(jīng)，勿損傷迷走神經(jīng)和膈神經(jīng)。同時將周圍殘存病灶、腫大淋巴結及水腫組織一并清除，手術創(chuàng)面全部呈現(xiàn)正常組織，術畢用1/20碘伏水、鹽水分別仔細沖洗手術創(chuàng)面，吸盡沖洗水，充分止血及查有無淋巴瘺，如有，仔細縫扎，另戳口引流，用4-0可吸收縫合線皮內縫合切口。

1.2.2 頸部淋巴結核病灶清除術

本組患者中23例選用頸神經(jīng)叢麻醉，其中3例中轉為全麻；14例直接選用靜脈全麻。破潰型、竇道型或膿腫型已切開引流者沿原創(chuàng)口做雙弧形切口，膿腫型一字切口切開后剪兩側較薄皮膚。顯露膿腔后吸凈膿液，用刮匙將附于膿腔壁的壞死組織全部刮除，沖洗膿腔，電灼止血。用小刮匙詳細查找與膿腔壁相連通之深部竇道，將竇道內之壞死組織仔細刮除干凈[2]。碘酒燒灼創(chuàng)面，酒精擦拭后，生理鹽水、異煙肼反復沖洗創(chuàng)面，放置鏈霉素1.0g于創(chuàng)面，術野放置引流管，另戳洞引出，4號絲線縫合切口。

1.3 切口愈合情況的評價

評價標準：術后3個月復查切口平整呈線狀，觸之無硬結，視為切口美觀；如切口愈合處略變寬超過4mm或出現(xiàn)增生性瘢痕，瘢痕略高于皮膚2mm，視為切口不美觀[3]。

1.4 統(tǒng)計學分析

所有數(shù)據(jù)應用SPSS 11.5軟件包進行統(tǒng)計，組間比較采用χ2檢驗。

2 結果

表1 2組患者切口愈合及美觀情況比較

2組患者切口愈合情況見表1。可見2組患者切口I期愈合率及留疤率比較，均存在顯著性差異（均P＜0.01）。研究組切口愈合情況及美觀情況均顯著好于對照組。

3 討論

頸部淋巴結核為外科常見病和多發(fā)病，由于用藥不規(guī)范或耐藥性的原因，采用傳統(tǒng)的抗結核藥物治療頸淋巴結核療效差，而抗癆無效患者往往需要手術治療。

傳統(tǒng)的手術方式為頸部淋巴結核病灶清除術，但該術式有時因病灶較深，且與周圍重要血管、神經(jīng)關系密切，過度搔刮病灶時易損傷周圍血管或神經(jīng)，造成大出血及功能損傷，部分患者還有可能清除病灶不徹底，易復發(fā)，切口難愈合，所以切口縫線用絲線間斷縫合。一旦感染、積膿，需剪開部分切口縫線清創(chuàng)引流，患者住院時間長且換藥較頻繁，所受痛苦較大，術后切口往往留有較明顯疤痕。該術式的優(yōu)點是部分患者可以選擇頸叢麻醉，創(chuàng)傷小，手術難度小。但由于頸淋巴結核患者大多為青壯年，長期換藥、切口疤痕明顯以及功能受損會給患者精神、學習、工作帶來不良影響。

為了彌補頸部淋巴結核病灶清除術的不足，同時徹底清除病灶，促進傷口愈合，郭冰等[4]提倡用頸淋巴清掃術來治療多發(fā)性頸淋巴結結核。他們認為頸淋巴清掃術是外科治療頸淋巴結結核最理想的術式，適用于內科保守治療無效、反復發(fā)作并有膿腫、竇道形成者，即混合型頸淋巴結結核無其它禁忌證的情況下均可采用。姜鵬輝等[5，6]也將此術式應用于頸淋巴結核治療當中，均獲得了良好的療效。頸淋巴清掃術自從被用于治療頸部轉移癌至今已有90余年的歷史，由于其療效顯著已成為公認的經(jīng)典手術方法[7]。隨著醫(yī)患雙方對術后生存質量的越發(fā)重視，經(jīng)典的頸淋巴清掃術目前已演變成保留更多解剖結構的多功能保留頸淋巴清掃術及多功能保留區(qū)域性頸淋巴清掃術。新的多功能保留頸淋巴清掃術式具有術野暴露充分，解剖層次清楚，切除徹底，Ⅰ期愈合率高，切口疤痕小等特點，被廣泛應用于甲狀腺癌等頭頸部惡性腫瘤的治療中，也有應用于治療復發(fā)鰓裂瘺管[8]中的報道。

采用多功能保留區(qū)域性頸淋巴清掃術來治療多發(fā)性頸淋巴結結核可以使術野充分暴露，手術解剖層次清楚，便于清楚解剖病灶周圍血管、神經(jīng)，使其在直視下得到保護，且能徹底切除病灶，包括周圍疑有病灶侵犯的水腫組織和周圍腫大淋巴結，使創(chuàng)面全部為新鮮、正常組織。由于結核病灶往往侵及頸內靜脈及靜脈角，病灶與頸內靜脈粘連密切，鈍性分離常常會使頸內靜脈受損、出血，我們的經(jīng)驗是用手術刀在病灶與頸內靜脈間銳性分離，當病灶侵及頸內靜脈角時，邊切除病灶邊縫扎頸內靜脈角處組織，術中如發(fā)現(xiàn)淋巴瘺更要仔細縫扎頸內靜脈角，術后要加壓頸內靜脈角及鎖骨上，且術后要禁食2～5d，術后引流液＜20ml，試進食1d，如無淋巴瘺及引流液無增多再拔引流管。在處理耳大神經(jīng)、副神經(jīng)及其他皮神經(jīng)我們也建議銳性分離病灶，以免神經(jīng)受損 應盡可能多的保留功能，以取得患者術后最佳生活質量。手術的關鍵是充分游離胸鎖乳突肌，在保留副神經(jīng)、耳大神經(jīng)、鎖骨上皮神經(jīng)、頸動脈鞘組織的基礎上將病灶組織大塊切除。如病變與副神經(jīng)、耳大神經(jīng)、頸動脈鞘等粘連較緊（與頸內靜脈粘連最常見），要仔細分離，確實無法分開的可以保留少許與上述組織粘連緊密的炎癥組織。不能因為清除炎癥性病灶而損害到器官功能 ，這樣反而得不償失。

如果術前病灶表面皮膚已經(jīng)紅腫或破損，可以先切開引流，待患者中毒癥狀減輕及切開引流皮膚周圍水腫減輕再手術，以達到皮膚Ⅰ期愈合。縫合皮膚切口用4-0可吸收縫線，皮內縫合，皮膚縫線反應明顯減輕，皮膚疤痕小。該術式的缺點是患者全部選擇全麻，手術創(chuàng)傷大，手術技巧要求高，要求對頸部解剖清楚。

本研究對照組37例患者，切口Ⅰ期愈合27例，Ⅰ期愈合率為72.97%，且Ⅰ期愈合患者病灶大多離頸部血管、神經(jīng)較遠，手術清除相對徹底，術后引流充分。余10例患者術后切口積膿感染未愈，經(jīng)剪開部分切口縫線，反復換藥痊愈。研究組頸部切口Ⅰ期愈合率達到97.40%（38/39），1例因切緣部分壞死Ⅱ期愈合，考慮術后壓迫切口過度導致切緣部分壞死，經(jīng)過換藥后痊愈，2組Ⅰ期愈合率差異顯著（P＜0.01）。

對照組因疤痕體質、切口攣縮出現(xiàn)切口明顯疤痕1例，切口難愈合頻繁換藥導致切口明顯疤痕10例，共 11例 （29.73%）；研究組有 2例（5.15%）患者術后切口有明顯疤痕，1例為疤痕體質，1例患者切緣部分壞死Ⅱ期愈合導致切口疤痕明顯，其余37例患者切口平整呈線狀，觸之無硬結。2組術后疤痕率存在顯著性差異（P＜0.01）。

此外，全程頸淋巴結核的化療可以防止患者復發(fā)，一般多采用9個月的方案，如2RHZ／7RH，2HRE／7RH。6個月短程化療方案已用于臨床[9]。頸淋巴結核患者的化療遵循早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律、全程的化療總原則[10]。本研究的2組患者均根據(jù)頸部病灶情況的輕重及其他部位有無結核病灶，并參考既往用藥情況，術后選用2～3種抗結核藥，視情況予以調整，抗癆治療一般用至術后9個月～1年。

總之，對于與頸部大血管、重要神經(jīng)關系密切的多發(fā)性頸淋巴結核，抗癆治療無效者應用多保留區(qū)域性頸淋巴結清掃術，暴露術野清楚，可以解剖、保護病灶周圍重要血管、神經(jīng)，切除病灶徹底，切口Ⅰ期愈合率高，切口疤痕不明顯，效果明顯優(yōu)于頸部淋巴結核病灶清除術，值得推廣。

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R653

B

1001-0025（2010）01-0035-03

10.3969/j.issn.1001-0025.2010.01.010

2* 本文通訊作者。

魏向陽（1972－），男，主治醫(yī)師，醫(yī)學碩士。

2009－10－26

2009－12－07