石成弟，郭曉山，黃俊武，水小龍，周海波

(溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 骨科，浙江 溫州 325027)

近年來，隨著暴露、復(fù)位及內(nèi)固定技術(shù)的進(jìn)步，越來越多的學(xué)者選擇單一的髂腹股溝入路或K-L入路（Kocher-Langenbeck）治療復(fù)雜的髖臼骨折。單一的K-L入路治療復(fù)雜的髖臼骨折，對前柱的骨折只能采用間接的復(fù)位和拉力螺釘固定技術(shù)。由于髖臼前柱獨(dú)特的解剖結(jié)構(gòu)，拉力螺釘有可能穿透髖關(guān)節(jié)或骨皮質(zhì)，損傷血管神經(jīng)等重要組織，因而未被廣泛采用。本研究通過對正常成人髖臼標(biāo)本的測量分析得出準(zhǔn)確可靠的解剖學(xué)數(shù)據(jù)，為后方入路時(shí)前柱拉力螺釘置入提供幫助。

1 材料和方法

1.1 標(biāo)本的制備 取成人尸體12具，其中男7具，女5具。自第3腰椎水平及雙側(cè)大腿中上1/3交界處將尸體橫斷，剝離附著于腰椎、骨盆、股骨干的肌肉、韌帶等軟組織，將雙側(cè)股骨上段去除，仔細(xì)剔除髖關(guān)節(jié)囊及韌帶，得骨盆標(biāo)本12個(gè)，肉眼及X線攝片均排除骨性異常。

1.2 髖臼截面的制備 前方于髂恥隆起垂直于前柱表面截骨，后方于髖臼中部（髖臼上下切跡連線中點(diǎn)）垂直于后柱表面截骨，兩截骨面在內(nèi)側(cè)四方區(qū)會合截?cái)囿y臼，雙側(cè)均截?cái)嗪笕∠虑胺桨牍桥?見圖1)。

圖1 髖臼前后柱截面的示意圖

1.3 前柱截面軸心及半徑的確定 髖臼前柱截面近似呈三角形。前柱截面前方為髖臼前柱表面，外側(cè)為髖臼軟骨，內(nèi)側(cè)為四邊體。三角形的內(nèi)心即為截面的軸心，軸心到截面三邊的垂直距離相等即截面的半徑，也就是髖臼前柱拉力螺釘?shù)淖畲蟀霃?。用游?biāo)卡尺測量截面的半徑。

1.4 髂骨后外側(cè)前柱入釘點(diǎn)的確定 取下前部分骨盆，用直徑2.5 mm的克氏針自髖臼前柱截面的軸心沿前柱的縱軸線順行鉆入，前柱克氏針在同側(cè)恥骨結(jié)節(jié)的下方穿出，然后將髖臼前后柱截面復(fù)位，再將克氏針逆行打入(見圖2、圖3)。

圖3 逆行鉆入前柱克氏針

前柱克氏針在髂骨后外側(cè)的穿出點(diǎn)即髖臼前柱拉力螺釘?shù)娜脶旤c(diǎn)P，為了精確測量該點(diǎn)，作一參考線AB，其中A為坐骨大切跡頂點(diǎn)，B為髂前上、下棘切跡，經(jīng) P點(diǎn)向AB作垂線并與AB相交于D點(diǎn)，與髖臼上緣相交于E點(diǎn)，測量AB、AD、PD及PE的距離(見圖4)。

圖4 A. 坐骨大切跡頂點(diǎn)；E.髖臼上緣；B.髂前上下棘切跡；P.入釘點(diǎn)

圖5 骨盆正位像

圖6 髂骨斜位像

圖7 閉孔斜位像

圖8 順導(dǎo)針擰入前柱空心螺釘

圖9 前柱螺釘置入后閉孔斜位像

1.5 髖臼前柱軸心方向的測量 將骨盆標(biāo)本俯臥于水平桌面上固定，恥骨聯(lián)合及雙側(cè)髂前上棘著地，測量前柱克氏針與水平面及骨盆矢狀面的夾角。測量前柱克氏針與水平面的夾角時(shí)將自制雙面垂直的畫板一面平放于桌面，移動畫板使前柱克氏針剛好位于畫板的垂直面內(nèi)，用鉛筆在畫板內(nèi)沿克氏針畫一直線，直線與畫板底邊的夾角即為骨盆俯臥位時(shí)髖臼前柱軸心與水平面的夾角α，用量角器測量。測量前柱克氏針與矢狀面的夾角時(shí)將畫板一面置于骨盆正中矢狀面內(nèi)，上下移動畫板使前柱克氏針剛好位于畫板的垂直面內(nèi)，用鉛筆在畫板內(nèi)沿克氏針畫一直線，直線與畫板底邊的夾角即為骨盆俯臥位時(shí)髖臼前柱軸心與矢狀面的夾角β，用量角器測量。

1.6 髖臼前柱拉力螺釘長度的測定 髖臼前柱拉力螺釘長度即前柱克氏針在骨皮質(zhì)的長度。

1.7 標(biāo)本模擬手術(shù)進(jìn)釘 男女各2個(gè)骨盆標(biāo)本，敷料包裹后模擬K-L入路，按照上述測量數(shù)據(jù)沿髖臼前柱軸心置入導(dǎo)針，順導(dǎo)針擰入6.5 mm的空心螺釘。共置入前柱拉力螺釘8枚。透視和直視下觀察螺釘放置情況，見圖5～9。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 左右側(cè)數(shù)據(jù)比較采用配對t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 骨盆標(biāo)本的測量結(jié)果 所有測量指標(biāo)的左右側(cè)對比差異無顯著性（P>0.05），故對雙側(cè)數(shù)據(jù)合并后計(jì)算均值（見表1、表2）。AD距離約等于AB距離的一半，即P點(diǎn)在AB的中垂線上。

表17 個(gè)成年男性骨盆14側(cè)髖臼前柱拉力螺釘固定的相關(guān)數(shù)據(jù)

表25 個(gè)成年女性骨盆10側(cè)髖臼前柱拉力螺釘固定的相關(guān)數(shù)據(jù)

2.2 標(biāo)本模擬手術(shù) 男女各2個(gè)骨盆標(biāo)本髖臼前柱拉力螺釘8枚均沒有穿透髖關(guān)節(jié)，其中有2枚螺釘穿出恥骨上支外側(cè)壁，余螺釘均從同側(cè)恥骨結(jié)節(jié)下方穿出。

3 討論

目前對復(fù)雜髖臼骨折的手術(shù)入路各家報(bào)道不一，主要有單一非擴(kuò)展的入路、前后聯(lián)合入路及擴(kuò)展的髂股入路。擴(kuò)展的髂股入路對軟組織損傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，已被人們逐漸放棄[1]。聯(lián)合入路存在手術(shù)時(shí)間長、出血多、感染幾率大等缺點(diǎn)，選擇亦需慎重。近年來，隨著暴露、復(fù)位及內(nèi)固定技術(shù)的進(jìn)步，越來越多的學(xué)者選擇單一的非擴(kuò)展的入路治療復(fù)雜的髖臼骨折[2]。單一K-L入路對前柱骨折只能通過間接復(fù)位和拉力螺釘內(nèi)固定技術(shù)。1998年Shazar等[3]對76例髖臼橫形骨折進(jìn)行各種內(nèi)固定方式比較后認(rèn)為，采用前后柱聯(lián)合固定的穩(wěn)定性明顯優(yōu)于單柱固定，其中以前柱螺釘結(jié)合后柱鋼板最為穩(wěn)定。2001年Chang等[4]提出橫形骨折雙柱同時(shí)螺釘固定能提供足夠的生物力學(xué)強(qiáng)度，若骨折移位不大，可考慮經(jīng)皮放置螺釘內(nèi)固定以減少手術(shù)并發(fā)癥。2004年國內(nèi)陸愛清等[5]亦通過生物力學(xué)試驗(yàn)證明，對于髖臼橫形骨折，后柱鋼板＋前柱拉力螺釘?shù)墓潭◤?qiáng)度優(yōu)于后柱雙鋼板或前后柱鋼板的固定強(qiáng)度。

髖臼前柱骨折拉力螺釘固定的技術(shù)要求較高，固定不當(dāng)易穿入關(guān)節(jié)內(nèi)或穿出骨盆壁損傷毗鄰的重要血管神經(jīng)或臟器組織。髖臼前柱較狹小，特別是髂恥隆起很薄，股動靜脈及神經(jīng)被髂恥筋膜緊緊固定在前柱上，故螺釘容易在髂恥隆起處進(jìn)入關(guān)節(jié)或穿透前方骨皮質(zhì)損傷股血管神經(jīng)。國外學(xué)者對前柱拉力螺釘固定的研究較多，1986年Mears和Rubash指出髖臼前柱拉力螺釘?shù)娜脶旤c(diǎn)應(yīng)在髖臼頂上方2.5 cm處，其方向應(yīng)平行于髂恥線。1993年Letournel等[6]指出，髖臼前柱拉力螺釘?shù)娜脶旤c(diǎn)應(yīng)在髖臼頂上方三指處（約3～4 cm），超過一拇指寬，其方向在直視下控制，術(shù)中用手指觸摸髂恥隆起處骨皮質(zhì)，沿著前柱的軸線對準(zhǔn)恥骨結(jié)節(jié)進(jìn)釘，該方法只能采用擴(kuò)展的髂股入路顯露才能施行。1997年Ebraheim 等[7]在詳細(xì)測量15具成人骨標(biāo)本后指出具體的進(jìn)釘點(diǎn)應(yīng)位于坐骨大切跡與髂前上下棘連線的中點(diǎn)上方約1.6 cm處，距臼頂約4.5 cm，進(jìn)釘傾角與上述連線成角約90°，與髂骨外板成角約30°，向前下內(nèi)進(jìn)釘。前柱拉力螺釘?shù)拇笮?jù)報(bào)道可選用直徑4.5 mm或6.5 mm，甚至8.0 mm，Matta等常用2枚3.5 mm螺釘固定前柱。但近年來國內(nèi)對這方面的研究很少，且國人髖臼在解剖學(xué)上可能存在一些差異，不能照搬。目前國內(nèi)對髖臼前柱拉力螺釘固定的臨床解剖學(xué)研究數(shù)據(jù)亦很少[8-9]，且其部分測量數(shù)據(jù)與臨床應(yīng)用不相符。

為此，我們進(jìn)行了此項(xiàng)臨床應(yīng)用解剖學(xué)研究，明確了國人髖臼前柱拉力螺釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)、方向、直徑和長度，以便為臨床進(jìn)行髖臼骨折前柱拉力螺釘內(nèi)固定提供解剖學(xué)依據(jù)。

我們通過測量認(rèn)為，國人髖臼前柱拉力螺釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)位于髂骨后外側(cè)坐骨大切跡頂點(diǎn)與髂前上下棘切跡連線的中垂線上，距該連線的垂直距離為1.3～1.9 cm，距髖臼上緣為3～4 cm，螺釘與俯臥位水平面的夾角為20～27°，與矢狀面的夾角為35～40°，前柱截面（髖臼區(qū)）的最小半徑約為6 mm。但考慮恥骨上支較狹窄且有一定的弧度，螺釘?shù)闹睆阶詈眠x用6.5 mm，螺釘可能會穿出恥骨上支外側(cè)壁，但不影響有效固定，螺釘?shù)拈L度約為11 cm，但要根據(jù)術(shù)中具體測量使用。以上數(shù)據(jù)男女差異不大。由于后方K-L入路對髂骨翼外側(cè)的暴露直視較困難，術(shù)中可以觸摸前方的髂前上棘來估算進(jìn)釘點(diǎn)的位置，但肥胖的病人仍較困難，在C臂X透視機(jī)輔助下確定進(jìn)釘比較安全。通過骨盆標(biāo)本模擬K-L入路進(jìn)行前柱拉力螺釘固定，我們發(fā)現(xiàn)螺釘進(jìn)釘點(diǎn)可以先在髂骨斜位影像上確定，該投照方向垂直于髂骨翼，能較真實(shí)反映坐骨大切跡頂點(diǎn)與髂前上下棘切跡連線的距離，在該連線的中垂線上并距該連線約1.6 cm，然后在閉孔斜位影像監(jiān)視下鉆入導(dǎo)針，導(dǎo)針位于髖臼關(guān)節(jié)面內(nèi)側(cè)并與之相切，對準(zhǔn)同側(cè)恥骨結(jié)節(jié)下方。進(jìn)針時(shí)需仔細(xì)體會導(dǎo)針在骨質(zhì)內(nèi)的阻力，若進(jìn)針深度淺，過早遇到阻力則提示導(dǎo)針進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi)或穿透骨皮質(zhì)進(jìn)入盆腔。進(jìn)釘點(diǎn)過高或螺釘與水平面的夾角過大可能穿出前柱的前側(cè)壁，損傷股血管、神經(jīng)；進(jìn)釘點(diǎn)過低或螺釘與矢狀面的夾角過小可能穿入髖關(guān)節(jié)，螺釘與矢狀面的夾角過大可能穿透四邊體內(nèi)側(cè)壁，損傷膀胱等盆腔內(nèi)臟器。

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