孫有智， 劉紅寧*， 朱衛(wèi)豐， 楊 明， 廖正根， 趙 益

(1.江西中醫(yī)學(xué)院，江西南昌330004;2.現(xiàn)代中藥制劑教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，江西南昌330004)

劑型作為制方過程中的重要一環(huán)，對處方療效的發(fā)揮影響巨大，在長期的臨床實(shí)踐中古人逐漸摸索出了一套頗有臨床價(jià)值的“方-證-劑”相互對應(yīng)的制方、制劑思想［1］，分別體現(xiàn)于其選藥、配伍、劑型、服藥法等諸多制方環(huán)節(jié)之中。隨著現(xiàn)代中藥制劑學(xué)研究手段的不斷改進(jìn)和研究范圍的空前拓展，運(yùn)用中醫(yī)傳統(tǒng)制方思想指導(dǎo)現(xiàn)代中藥制劑特別是現(xiàn)代中藥復(fù)方制劑的研究已變得越來越可行，也越來越重要。本文將中醫(yī)傳統(tǒng)制方思想中對現(xiàn)代中藥復(fù)方制劑有一定指導(dǎo)意義的部分予以搜集整理，以期對現(xiàn)代中藥復(fù)方制劑的研究有所裨益。

1 與現(xiàn)代中藥復(fù)方制劑研究相關(guān)的傳統(tǒng)制方思想

古人在選藥組方時(shí)的“方-證-劑”對應(yīng)思想的目的是為了最大限度地發(fā)揮出方藥的功用和減低全方的毒副反應(yīng)。“證-方(藥)-劑”三者相互對應(yīng)既是古人制方的基本原則，同時(shí)也是我國傳統(tǒng)劑型的制劑思想［1］，對于現(xiàn)代中藥制劑研究具有重要的指導(dǎo)作用。

1.1 速、緩釋思想

“湯者蕩也，去大病用之;散者散也，去急病用之;丸者緩也，舒緩而治之也”“蠟丸取其難化而斡旋取效”(李東垣語);“若病勢甚，須作湯劑，散服恐力不勝病”“無毒者宜湯，小毒者宜散，大毒者宜用丸”(《蘇沈良方》);“凡病始作，多以湯液，病久日深，多以醪醴”(《圣濟(jì)總錄》)。從以上論述我們不難發(fā)現(xiàn)，古人往往是以病勢之緩急、病情之輕重與藥物的毒烈之性來選擇相應(yīng)的速、緩釋制劑劑型。

一般來說，對病勢急重者，古人常選溶出好、吸收快、能迅速起效之湯劑或散劑，如將用治元?dú)獯筇?，陽氣暴脫之危證的參附湯制成湯劑，則力專效宏，作用迅捷，以便能達(dá)到“舜息化氣于烏有之鄉(xiāng)，頃刻生陽于命門之內(nèi)”(《刪補(bǔ)名醫(yī)方論》)的目的;對于病情輕，病勢緩之慢性病，古人常用起效緩慢的丸劑或膏劑，使其服用后在胃腸道中逐漸釋放藥力而持久起效。如用治外科陰證初起之小金丸，由于其所治之證乃寒濕痰瘀阻滯于肌肉、經(jīng)絡(luò)之中而成，不可能在短時(shí)間內(nèi)快速除去，故制成起效緩慢但作用持久之丸劑，以使停留于肌肉、經(jīng)絡(luò)之間的寒濕痰瘀漸消緩散而達(dá)到治愈的目的;而對于含有毒性藥物或刺激性藥物的處方，古人通常將藥物細(xì)粉用米糊、面糊、曲糊和蠟等為賦形劑調(diào)制成丸劑，以延緩其吸收，減弱毒藥的不良反應(yīng)和對胃腸道的刺激。如李東垣對有毒藥物通常使用蠟為賦形劑制成丸劑以達(dá)到“毒藥不傷脾胃”之目的。

此外，古人為了讓起效緩慢的丸、散劑達(dá)到快速起效的目的，常采用丸劑化服法和散劑煎服法［2］。即將丸劑用溫開水化開后以湯劑的形式服下，而對散劑先行煎煮，再以湯劑的形式服用。這兩種服藥法均可使藥物的有效成分在短時(shí)間內(nèi)充分溶出，有利于提高藥物的溶出率，從而使藥物的有效成分在短時(shí)間內(nèi)被充分吸收而迅速起效。如用治神昏竅閉之證的安宮牛黃丸，因其所治之證發(fā)病急，在短時(shí)間內(nèi)就可危及生命，制成丸劑備用就可隨時(shí)應(yīng)對不時(shí)之需，但丸劑進(jìn)入人體后溶解吸收緩慢，采用丸劑化服法就可使藥物在短時(shí)間內(nèi)被充分吸收而迅速起效，有利于臨證扶危救急。再如銀翹散，其所治之證為外感風(fēng)熱表證，散劑煎服就可使藥物的有效成分在短時(shí)間內(nèi)迅速釋放而達(dá)到快速祛邪的目的;而起效迅速的湯劑在用以治療慢性病時(shí)，古人為了讓其達(dá)到緩釋的目的，又常采用少量多次服用的頻服法以使藥力持續(xù)起效，如治療咳喘的定喘湯(《攝生眾妙方》)要求“不拘時(shí)服，徐徐服”，以便使藥力緩慢釋放而達(dá)到持久控制咳喘的目的。

1.2 定位給藥思想

“酸入肝、苦入心、甘入脾、辛入肺、咸入腎”(《素問·宣明五氣篇》)?！安恢?jīng)絡(luò)而用藥，其失也泛，必?zé)o捷效”(《醫(yī)學(xué)源流論》)?！按篌w欲達(dá)五臟、四肢者莫如湯，欲留膈胃中者莫如散”(《蘇沈良方》)?！安≡谛仉跻陨险?，先食后服藥;病在心腹以下者，先服藥而后食。病在四肢血脈者宜空腹而在旦;病在骨髓者，宜飽滿而在夜”(《千金要方·序例》)。由以上論述可以看出，古人在選藥制方時(shí)往往有較為明確的定位施藥思想，這一思想是通過選擇一定性味、歸經(jīng)的藥物、恰當(dāng)?shù)膭┬秃吞厥獾姆幏椒ü餐瑏韺?shí)現(xiàn)的。

首先，古人常利用不同的劑型控制方藥的作用定位［1］。就內(nèi)服制劑而言，古人認(rèn)為湯劑可通達(dá)機(jī)體內(nèi)外，表里病證皆可使用;而丸、散劑偏走里，多用于里證。對于局部疾患，常選局部使用的外用制劑，從而達(dá)到“就近攻邪”的治療目的。如含咽劑、釘劑、搐鼻劑與滴耳劑等;其次，古人常采用一些特殊的服藥法控制方藥的作用定位［2］。病位在胸膈以上者，古人多采用飯后服藥法。如主治風(fēng)邪頭痛之川芎茶調(diào)散，主治肺部疾患的華蓋散等均取此法。反之，若病在胸膈以下者，則采用飯前服藥法。另外，古人常根據(jù)某些藥引歸經(jīng)的專一性來服用相關(guān)藥物。如古人利用咸鹽走腎，酒入心血的特性，常以鹽水服用治療腎經(jīng)疾患的丸藥引其入腎，如左歸丸、金鎖固精丸、縮泉丸等;而以酒服用治療心經(jīng)或血分病變的藥物，如炙甘草湯、生化湯等;再次，古人常利用藥物的性味特點(diǎn)配伍組方以控制藥物的作用定位。藥性理論告訴我們中藥的作用本身也具有針對性和選擇性。其中升降浮沉概述了藥物的作用趨向，表明了藥物的定向概念。歸經(jīng)則明確指出了藥物作用的部位及適應(yīng)范圍，指明了藥物作用的定位概念，大大增強(qiáng)了中藥治病的準(zhǔn)確性和針對性。而五味入五臟之論述也在某種程度上揭示了相關(guān)性味藥物的作用定位。中醫(yī)在臨證組方時(shí)，經(jīng)常通過選用主歸病變臟腑和經(jīng)絡(luò)的藥物為主組方或通過配伍主歸病變臟腑和經(jīng)絡(luò)的引經(jīng)藥而使全方的藥力直達(dá)病所而增強(qiáng)藥物的療效。

1.3 定時(shí)給藥思想

定時(shí)給藥思想主要通過服藥法予以體現(xiàn)。如中醫(yī)認(rèn)為“陰氣旺于夜”，所以滋陰安神之方多宜睡前服用，既可借助人體之陰氣以助藥力，又能保證及時(shí)發(fā)生藥效而使神志安定，如天王補(bǔ)心丹、遠(yuǎn)志丸等。另外，古人對于一些主治夜間發(fā)作疾患的方劑也多采用臨臥服藥法。如治療遺尿的桑螵蛸散和五更泄瀉的四神丸，由于此類疾病多發(fā)于夜半或天明之時(shí)，若服之過早，病發(fā)之時(shí)藥力就會(huì)大為衰減，起不到應(yīng)有的治療作用，故采用此服藥法;對于滋補(bǔ)類方劑和驅(qū)蟲方劑，古人大多要求在飯前空腹時(shí)服藥，一是有利于腸胃對藥物的吸收而使藥力更易發(fā)揮，二是避免藥物為食物所阻延，從而使藥力直接作用于蟲體而增強(qiáng)殺蟲驅(qū)蟲之效;對胃腸道有刺激作用的方劑古人則明確要求應(yīng)于飯后服用，因此類方劑大多含有苦寒、溫燥或質(zhì)重之品，對胃腸道刺激較大，飯后服用可減少對胃腸道的刺激;而對于發(fā)病時(shí)間有特定規(guī)律性的疾病，如治瘧方古人常于瘧發(fā)前2小時(shí)服用。

1.4 經(jīng)皮給藥思想

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，人體是一個(gè)以五臟為中心，以經(jīng)絡(luò)聯(lián)系內(nèi)外上下的有機(jī)整體。體表與內(nèi)在臟腑皆是此整體之中一部分，在機(jī)能上相互聯(lián)系，在病理上亦相互影響。因此，施治于外，即可作用于內(nèi)，治在局部，亦可通達(dá)全身，因此，清代醫(yī)家吳師機(jī)就提出了“外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥即內(nèi)治之藥，所異者法耳”的觀點(diǎn)，認(rèn)為外用之“膏藥本同乎飲汁”，只是給藥的途徑不同而已。并指出內(nèi)病外治的道理在于“按其位，循其名，核其形，就病治病，皮毛隔而毛竅通，不見臟腑恰直通臟腑也”(《理瀹駢文》)。古人認(rèn)為經(jīng)皮給藥的外用制劑的作用機(jī)理主要有局部與整體作用兩個(gè)方面:局部作用是通過皮膚速達(dá)病變部位而起透達(dá)腠理、疏暢經(jīng)脈、調(diào)和氣血、祛邪和正之功而發(fā)揮局部的直接治療作用。正如清代名醫(yī)徐洄溪論膏藥時(shí)所說:“用膏貼之，……使藥性從毛孔而入其腠理，通經(jīng)貫絡(luò)，或提而出之，或攻而散之，較之服藥尤有力，此至妙之法也”(《醫(yī)學(xué)源流論》);整體作用是指施于體表之藥能夠透過腠理，通過衛(wèi)氣之運(yùn)轉(zhuǎn)和經(jīng)絡(luò)氣血之運(yùn)行而內(nèi)達(dá)臟腑，散布全身而發(fā)揮相應(yīng)的效用。古人以膏劑(包括硬膏和軟膏)、錠劑等貼敷于患處或穴位，使藥物緩慢吸收，持久發(fā)揮療效，用以治療局部和全身性的疾病。

1.5 多元施藥思想

多元釋藥思想大多體現(xiàn)在其組方配伍之中。如調(diào)和營衛(wèi)的桂枝湯(桂枝入衛(wèi)分，白芍走營分)、交通心腎的交泰丸(黃連入心、肉桂走腎)、表里雙解之麻杏石甘湯(麻黃走表，石膏入里)、和解少陽的小柴胡湯(柴胡走少陽半表、黃芩入少陽半里)、調(diào)和肝脾之逍遙散(柴胡、白芍等入肝，茯苓、白術(shù)等入脾)、上清下溫之烏梅丸(黃芩、黃連走膽胃，附子、干姜、蜀椒等走腸)諸方，其組成藥物在整個(gè)方劑構(gòu)成中均被分割為數(shù)個(gè)施藥單元，分別走向各自所針對的經(jīng)絡(luò)和臟腑。盡管這種趨向性是以藥物固有的藥性為基礎(chǔ)的，其中并沒有劑型的參與，而且古人所指的經(jīng)絡(luò)和臟腑也難以和現(xiàn)在所指的臟腑一一對應(yīng)，所以他們的這種多元施藥思想與現(xiàn)代中藥制劑所指的多元釋藥思想有著本質(zhì)的區(qū)別，但是他們的這種分組定位釋藥的思想對于我們在研制中藥多元釋藥系統(tǒng)有重要的指導(dǎo)和啟示作用，提醒我們要對每一個(gè)釋藥單元作深入細(xì)致的分析，以提高釋藥的選擇性和準(zhǔn)確性。

1.6 方便服用思想

為了最大限度地掩蓋藥物不良?xì)馕端鸬姆幚щy，前賢也創(chuàng)制出了一些相應(yīng)的劑型。有將藥物細(xì)粉由蜂蜜為賦形劑制成的丸劑，如六味地黃丸;有將藥物加水反復(fù)煎熬，去渣濃縮后，加煉蜜或煉糖制成的口味甜美的膏劑，如八珍益母膏等;有將藥物的細(xì)粉中加入米粉，蔗糖等制成的糕劑，如八珍糕。由于這類方劑均為慢性虛損病證而設(shè)，多需久服，制成此類劑型，可以提高患者服藥的順應(yīng)性，有利于患者長久服藥［1］。

2 對現(xiàn)代中藥復(fù)方制劑研究的啟示

綜上所述我們不難看出，傳統(tǒng)制方思想的實(shí)質(zhì)是根據(jù)疾病的病機(jī)，建立正確的治法，然后通過最恰當(dāng)?shù)倪x藥、組方、劑型和用法使治法得到完美而充分的體現(xiàn)，從而提高方劑的臨床療效和最大限度的減輕其不良反應(yīng)。因此，中藥復(fù)方的劑型研究必須也要充分考慮其主治病癥的病機(jī)、病位、病勢特點(diǎn)，力求達(dá)到醫(yī)藥一體的效果。這就要求我們在設(shè)計(jì)具體研究方案時(shí):①對主要用于危、急、重癥，需要快速起效的方藥，按照“湯者蕩也，去大病用之。散者散也，去急病用之”的傳統(tǒng)制劑思想，應(yīng)選用易溶、吸收快、可快速起效的劑型，宜設(shè)計(jì)成速釋制劑;②對主要用于慢性疾病，需要長期用藥的方藥，按照“丸者緩也，舒緩而治之”的傳統(tǒng)制劑思想，應(yīng)選用溶散緩慢、逐漸釋放、作用持久的劑型，宜設(shè)計(jì)為緩控釋制劑，給藥途徑可以采用經(jīng)口給藥，也可采用經(jīng)皮給藥;③對用治發(fā)作有一定節(jié)律性疾病的方劑，以及古人對服用量、服用時(shí)間、服用頻率有特殊要求的方劑，設(shè)計(jì)成定時(shí)給藥制劑，可避免傳統(tǒng)擇時(shí)服藥法的煩瑣;④對于針對特定部位疾病的方藥，則應(yīng)設(shè)計(jì)成定位給藥制劑;⑤對用治復(fù)雜疾病的方劑，由于其往往具有表里兼顧、標(biāo)本同治、寒熱并施、上下結(jié)合或峻緩并達(dá)等作用特點(diǎn)，故在對其做深入而細(xì)致的藥理與化學(xué)研究的基礎(chǔ)上，可充分分析其所治疾病的病理特點(diǎn)，方中不同藥物活性物質(zhì)的理化性質(zhì)、生物藥劑學(xué)性質(zhì)和作用趨向，分割為相應(yīng)的釋藥單元，設(shè)計(jì)組裝成多元釋藥系統(tǒng)，以提高釋藥的選擇性和準(zhǔn)確性;⑥經(jīng)皮給藥制劑大多吸收緩慢，而且既可以通過皮膚速達(dá)病變部位而起透達(dá)腠理、疏暢經(jīng)脈、調(diào)和氣血、祛邪和正之功而發(fā)揮局部的直接治療作用，也可使施于體表之藥透過腠理，通過衛(wèi)氣之運(yùn)轉(zhuǎn)和經(jīng)絡(luò)氣血之運(yùn)行而內(nèi)達(dá)臟腑，散布全身而發(fā)揮相應(yīng)的整體治療作用。因此，對于一些治療慢性的、全身性的且局部反應(yīng)又較為強(qiáng)烈的疾患的方劑，特別是該方藥具有較大毒性時(shí)，則特別適應(yīng)設(shè)計(jì)成經(jīng)皮給藥制劑。如以雷公藤治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎時(shí)設(shè)計(jì)為經(jīng)皮給藥制劑可能更為適宜。

［1］孫有智，朱衛(wèi)豐，楊明，等.論中醫(yī)古方中的“方-證-劑”對應(yīng)思想［J］.新中醫(yī)，2007，39(7):5-6.

［2］孫有智，蘇保寧，朱志偉，等.淺議中醫(yī)方劑中的特殊服藥法［J］.上海中醫(yī)藥雜志，2009，43(1):60-62.