沈春玲, 楊 慧, 王守春, 艾秀梅

由于腦血管具有很強(qiáng)的儲備功能,有時腦血管嚴(yán)重病變、甚至閉塞,臨床并不引起臨床癥狀;而有些深穿支病變,即使 DSA血管檢查也難以發(fā)現(xiàn)血管異常改變。隨著選擇性動脈溶栓及腦血管成形技術(shù)的快速發(fā)展,要求我們必須十分準(zhǔn)確判定腦血管責(zé)任病變。在 CT/MR尚未顯影時,根據(jù)臨床表現(xiàn)推斷腦血管責(zé)任病灶顯得十分重要,否則可能誤導(dǎo)治療?，F(xiàn)將我們遇到的 2例不典型前動脈(ACA)區(qū)腦梗死的動脈溶栓患者的治療總結(jié)如下。

1 臨床資料

例 1,男,51歲,因右側(cè)肢體活動不靈 3h于 2010年 5月 3日入院。既往無高血壓、糖尿病、心臟病病史。查體:血壓:180/105mmHg。左側(cè)肢體肌力 5級,右側(cè)上下肢肌力均 0級,右側(cè)偏身痛覺減退,右側(cè)病理征(+)。頭部 CT(發(fā)病 2h)未見異常,臨床診斷為腦梗死。發(fā)病 4h DSA造影示:開始未見血管明顯異常,考慮LMCA深穿支閉塞。經(jīng)造影管給予尿激酶 20萬單位,癥狀無緩解;重新查看造影圖像,在側(cè)位發(fā)現(xiàn)LACA A 3段次全閉塞(見圖1);將微導(dǎo)管置于 LACA A2段注入 rtPA 20mg,次全閉塞處部分再通。4日頭部 MRI+MRA示:左側(cè)ACA供血的額頂葉急性腦梗死(見圖2);LACA A 3段仍殘余血管狹窄。術(shù)后 3d,患者病情開始好轉(zhuǎn)。患者住院14d,出院時右側(cè)上肢肌力 3級,下肢肌力 4級。

例 2,女,55歲,因言語障礙,伴右側(cè)肢體活動不靈 4h于2010年 5月 1日入院。既往高血壓和糖尿病病史。兩次腦梗死病史,未遺留明顯后遺癥。查體:血壓 150/80mmHg,言語表達(dá)欠清。右側(cè)上下肢肌力 0級,左側(cè)肢體肌力 5級,右側(cè)病理征(+)。發(fā)病 3h頭部 CT未見高密度影。臨床診斷為腦梗死。發(fā)病 4.5h DSA示:RMCA動脈硬化斑塊伴上干閉塞;LMCA起始處完全閉塞;ACA顯影良好(見圖3)。將微導(dǎo)管頭斷置于 MCA起始處,注入尿激酶 20萬單位,再次造影示左側(cè)ACA及其遠(yuǎn)端血管顯影,A 1段殘留限局性狹窄(見圖4),溶栓前 ACA為 RACA(雙側(cè) ACA均由 LICA供血);再次將微導(dǎo)管置于LACA A1段嚴(yán)重狹窄處,注入尿激酶 10萬單位,終止手術(shù)。術(shù)后 6d頭部 MRI示:左側(cè) ACA供血區(qū)的額頂葉急性腦梗死。術(shù)后 5d,患者病情開始好轉(zhuǎn),住院 19d。出院時,言語欠清,反應(yīng)略淡漠,右側(cè)上肢肌力 2級,右側(cè)下肢肌力 3級。

2 討 論

單純 ACA閉塞少見,這與 ACA的血流動力學(xué)及解剖學(xué)因素有關(guān)[1]。ACA血栓最易誤診為 MCA血栓,有人報告 20例 ACA血栓誤診患者,其中 MCA血栓 13例[2]。ACA區(qū)梗死典型的臨床癥狀表現(xiàn)為:對側(cè)偏癱,下肢重,頭面及上肢輕;對側(cè)下肢感覺障礙;輕度排尿困難和精神癥狀。MCA梗死的主要特點(diǎn)是偏癱為頭面部及上肢癱重于下肢癱,或偏身上、下肢完全癱瘓。此 2例患者起病時偏癱側(cè)上肢、下肢肌力均為 0級,其中 1例伴言語不能,很容易誤診為 MCA區(qū)梗死,但最后經(jīng)MR證實(shí)均為前動脈區(qū)梗死。例 1為 ACA A 3段分支次全閉塞,在 DSA正位未見明顯異常,開始考慮為MCA深穿支閉塞,在側(cè)位像發(fā)現(xiàn) A 3段次全閉塞,經(jīng)微導(dǎo)管溶栓后仍殘留明顯狹窄。例 2在DSA正位見 MCA閉塞,對側(cè) ACA顯影,當(dāng)時誤以為左側(cè)ACA。開始考慮為MCA閉塞致腦梗死,經(jīng)動脈溶栓后,ACA顯影,且殘留嚴(yán)重狹窄。證實(shí)ACA閉塞導(dǎo)致腦梗死,左側(cè) MCA為慢性無癥狀閉塞。因腦梗死可以為 DSA不顯影的深穿支閉塞,同時腦血管閉塞也可能不發(fā)生腦梗死,故在 CT未顯影的腦血管病溶栓或支架等治療中,必須綜合考慮臨床癥狀、及 MRA和 DSA等檢查結(jié)果,防止錯誤治療。

[1] 張衛(wèi)清,石 進(jìn),呂 強(qiáng),等.ACA閉塞 6例臨床及神經(jīng)影像學(xué)分析[J].人民軍醫(yī),2007,50(3):162-164.

[2] 黃麗娜,徐潤芳.老年人 ACA血栓 20例誤診原因分析[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志,2002,22(4):252.