彭勝 黃奮鶇

胃潰瘍穿孔的臨床治療探討及效果分析

彭勝 黃奮鶇

目的探討胃潰瘍穿孔的臨床治療方法及預后效果。方法回顧性分析我院2003年2月至2008年3月期間50例胃潰瘍穿孔患者的臨床特征、治療方法及術后效果。結果50例患者經(jīng)過治療全部痊愈，其中38例行手術治療，胃大部切除術14例，單純修補術24例。術后行住院治療，出院后3個月復查，治愈36例，術后并發(fā)癥2例。無死亡病歷，痊愈率94.73%。12例接受保守治療，治療后有3例于半年～1年潰瘍復發(fā)，均給與內科治療，得以控制，至今未復發(fā)。結論胃潰瘍穿孔是常見的外科急腹癥，要根據(jù)具體病理類型進行選擇治療方式。有助于患者的恢復及預后。

胃潰瘍;穿孔;手術治療;臨床效果

隨著人們生活水平的提高，生活節(jié)奏的加快以及生活規(guī)律的改變，胃腸道潰瘍病的發(fā)病率逐漸呈上升趨勢［1］。胃潰瘍穿孔作為常見的外科急腹癥，具有發(fā)病急、進展快、診斷復雜的特點，給臨床治療帶來很大難度。我院自2003年2月至2008年3月期間共50例胃潰瘍穿孔患者，根據(jù)情況選擇治療方式，效果良好并報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共50例，男34例，女16例。年齡19～70歲，平均38歲。全部有胃痛、潰瘍病史，就診時有局限性腹膜炎13例，表現(xiàn)為劍突下局限性壓痛、反跳痛、肌緊張。彌漫性腹膜炎37例，表現(xiàn)為彌漫性壓痛、反跳痛、肌緊張。穿孔時間0.5～48 h(＜12 h 40例，＞12 h 10例)，平均10.2 h。既往有暴飲暴食，飲酒過量病史者40例，并存高血壓、冠心病、糖尿病史等疾病者19例，術前休克患者6例，幽門梗阻者2例，腹部穿刺有咖啡色或血性液體者10例。全部患者均行X線腹部檢查，膈下有游離氣體者46例。

1.2 治療方法

1.2.1 保守治療方法 囑患者禁飲食，取半臥位，持續(xù)胃腸減壓，直至胃腸功能恢復，腹膜炎體征消失。聯(lián)合應用抗生素控制感染，維持水電解質酸堿平衡。應用質子泵抑制劑或H2受體阻滯劑;加強營養(yǎng)代謝支持。并在此治療時嚴格觀察患者的生命體征變化，如病情無好轉或情況惡化，隨即展開手術治療，在本組病例中9例患者在非手術治療后8～12 h，腹部疼痛仍不緩解，并出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、腹膜炎體征加重征象，胃管注入空氣后立即在X線下見膈下游離氣體增大，均及時改為手術治療。

1.2.2 手術治療 單純穿孔修補術24例采用全身麻醉仰臥位，取上腹正中切口，人腹后探查腹腔，由于穿孔周圍有胃內容物和滲出液及炎性反應，很容易找出穿孔部位，首先吸盡腹腔胃內容物及滲出液，用胃管排空胃殘留液，干紗布壓迫穿孔口，生理鹽水沖洗腹腔直至干凈。經(jīng)手術處理后絲線間斷縫合后大網(wǎng)膜拉上覆蓋固定，留置腹腔引流;胃大部切除術的14例，均行畢Ⅱ氏胃大部切除術［3］，術中常規(guī)切取少許潰瘍組織送病理檢查。術后給予制酸、抗幽門螺桿菌、黏膜保護劑藥物治療1～2個月。

2 結果

本組50例患者，經(jīng)積極治療48例順利康復，2例發(fā)生并發(fā)癥。術后并發(fā)傷口感染1例，胃腸吻合口出血1例，均為修補術者。其中38例手術治療患者，平均手術時間1.2 h，住院時間8～10 d，術后1～3個月均行胃鏡復查，均得以康復。經(jīng)χ2檢驗，行單純修補術與胃大部切除術兩組的治愈率及死亡率無顯著性差異(P＞0.05)。術后病理報告未提示惡性病變。12例保守治療患者有3例于半年～1年潰瘍復發(fā)，經(jīng)服用質子泵抑制或受體阻滯劑后癥狀能緩解，無頑固性疼痛及再穿孔病例，至今未復發(fā)，見表1。

表1 兩組治療情況比較(例，d)

3 討論

胃潰瘍穿孔是臨床普外科醫(yī)生常遇到的一種急腹癥，常伴有一種或多種慢性病，給臨床診斷和治療增加了一定難度。近年來的實驗與臨床研究表明，胃酸分泌過多、幽門螺桿菌感染和胃黏膜保護作用減弱等因素是引起消化性潰瘍的主要環(huán)節(jié)［4、5］。隨著對消化性潰瘍發(fā)生機制的研究深入，其治療也在不斷的變革，除傳統(tǒng)的保護胃黏膜、抑酸外，抗幽門螺桿菌治療和質子泵抑制劑的運用使本病非手術治愈率在不斷提高，甚至有人認為該病外科治療的效果不如現(xiàn)代內科治療。潰瘍的手術適應證局限在消化性潰瘍出血、幽門梗阻、惡變、內科治療無效和穿孔者外科治療包括穿孔修補、胃大部切除和迷走神經(jīng)切斷手術。

胃大切除術:胃大切除術治療潰瘍歷史較長，療效確切，潰瘍復發(fā)率低，一次手術中能同時解決穿孔和潰瘍本身的治療問題，固此至今仍被普遍采用［6］，尤其是大多數(shù)基層醫(yī)院都將胃大切術作為治療胃十二指腸潰瘍穿孔的確定性手術，本組50例，其中28例采用胃大切除術，明顯比單純修補術為高這是因為①目前基層醫(yī)院受醫(yī)療條件及技術水平所限，用于治療消化性潰瘍穿孔的定型手術一般是單純修補和胃大切除術，而在一定條件下后者要比前者為優(yōu);②本組患者多來自農民，他們承受一次性手術的打擊及經(jīng)濟負擔，總希望能得到“徹底”治愈，故強烈要求醫(yī)生給他們選擇一個最佳的手術方法;③胃大切除術是我院外科治療胃十二指腸潰瘍病各種合并癥(出血、穿孔、幽門梗阻、惡變)，傳統(tǒng)手術方法，醫(yī)生技術操作熟練，手術成功率高;④患者為體力勞動者，抵抗力強，對抗生素敏感，故手術適應證放寬，做胃大切除術。單純修補術:是應用于潰瘍穿孔最早的手術方法，具有安全和近期效果好的優(yōu)點。但其沒有切除潰瘍病灶，沒有去除病因。因此，術后必須進行正規(guī)的內科治療，治療藥物主要包括抑酸劑、抗酸劑及具有根除幽門螺桿菌(HP)作用的藥物，抑酸藥主要包括質子泵抑酸劑和H受體阻滯劑。

各種療法比較本組50例胃潰瘍穿孔患者采用多種治療方法，其中手術治療38例，保守治療12例;手術治療者采用胃大部切除術患者占37%;單純修補術占63%，兩組均無手術死亡，本組病例術后近期并發(fā)癥共2例，占手術總數(shù)5.2%，這兩例患者分別保守治療和再次手術治療出院，本組病例缺乏才后隨訪資料，故遠期療效及后遺癥較難評價。

［1］張經(jīng)中，張超.經(jīng)腹腔鏡修補胃十二指腸潰瘍穿孔的體會.中國內鏡雜志，2002，8(11):93-99.

［2］吳階平.裘法祖.黃家馴外科學.人民衛(wèi)生出版社，2003:1027.

［3］Schwab CW.Introduction damage control at the start of 21st century.Injury，2004，35:639-641.

［4］陳道達.消化道潰瘍大出血和穿孔的外科治療.中華胃腸外科雜志，2005，8:481.

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