謝維寧 姚民武 黃臘平 彭紅兵 李燁

重型肝炎屬中醫(yī)“瘟黃”、急黃，等范疇，病情復(fù)雜而嚴(yán)重，是肝炎中病死率最高的一種類型，目前尚無特效治療手段。而其中凝血功能紊亂是慢性肝病患者的一個(gè)重要的臨床表現(xiàn)，目前臨床上主要通過外源性補(bǔ)充凝血因子如輸注血漿等來改善，但常受制于醫(yī)療費(fèi)用昂貴、血制品緊缺等因素，尚缺乏經(jīng)濟(jì)有效的治療措施。本研究旨在研究清熱解毒、涼血活血法中藥內(nèi)服及灌腸對(duì)慢性重型肝炎凝血功能障礙的影響，以探討中醫(yī)藥治療重型肝炎的有效方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所選60例慢性乙型重型肝炎均為廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院感染科2008年6月至2010年6月期間住院患者，符合2000年西安《病毒性肝炎防治方案》的診斷和分型標(biāo)準(zhǔn)。治療組30例，男27例(90%)，女3例(10%);年齡25～68歲，平均(41.36 ±10.17)歲;住院(24.51±6.14)d，合并腹水者3例，肝性腦病者1例;對(duì)照組30例，男24例(80%)，女5例(16.67%);年齡23～69歲，平均(39.96 ±9.85)歲;住院(23.67±7.34)天，合并有腹水者2例，肝性腦病1例，兩組患者在年齡、性別、辨證分型及合并癥等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合慢性重型肝炎(乙型)診斷;②存在凝血功能紊亂者:入院治療前實(shí)驗(yàn)室檢查凝血酶原時(shí)間PT＞14.5 s、纖維蛋白原濃度(Fib)＜2.0 g/L，伴有或不伴有血小板計(jì)數(shù)(PLT)＜100×109/L;③年齡18～75歲。

1.3 排除病例標(biāo)準(zhǔn) ①其他原因引起的肝功能不全伴凝血功能紊亂者。如其他病毒性肝炎，肝臟寄生蟲感染、自身免疫性肝病、膽汁瘀積性疾病、酒精性肝病、藥物或毒物所致肝病、脂肪性肝病、肝臟遺傳性疾病、肝臟血管性疾病發(fā)展而成的肝功能不全;②重疊其他嗜肝病毒感染者;③入院時(shí)發(fā)生DIC及溶血者;④合并有心腦血管、血液系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)病及精神病患者;⑤妊娠及哺乳期婦女。

1.4 治療方法 對(duì)照組:單純西醫(yī)藥綜合治療(護(hù)肝、利膽、退黃、抗感染)及補(bǔ)充凝血因子和血小板及白蛋白等對(duì)癥支持治療以及充分休息。未進(jìn)行人工肝、肝移植等治療手段;治療組:在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上采用中醫(yī)藥治療:(1)口服清熱解毒，涼血活血中藥:基本方以甘露消毒丹合犀角地黃湯加減(茵陳 15 g，梔子15 g，生地15 g，茜草15 g，大黃10 g，黃芩 10 g，滑石 20 g，薏苡仁 15 g，石菖蒲 15 g，赤芍 15 g，丹參15 g，蒲公英15 g);熱重于濕者，加車前草、虎杖，白花蛇舌草;濕重于熱者，加藿香、雞骨草，車前子;瘀象明顯者，重用赤芍80 g，益母草，紅花;痰濁征象者，加膽南星，竹茹，天竺黃;氣陰虧虛者，加女貞子、黃芪、太子參;氣滯濕阻者 ，加廣木香、佛手、豬苓。1劑/d，水煎分2次服用，早晚各服1次每次飯后半小時(shí)至1小時(shí)后服下，2周為一療程，依據(jù)病情服用個(gè)療程。(2)中藥保留灌腸:主要藥物:生大黃、烏梅、蒲公英、梔子，赤芍，紅花，垂盤草，白背葉，枳實(shí)，生甘草，1劑/d，煎取 200 ml，高位保留灌腸 1 h，1 次/d。

2 觀察指標(biāo)及療效標(biāo)準(zhǔn)

2.1 血清學(xué)指標(biāo) 凝血功能凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原、血小板計(jì)數(shù)、總膽紅素，膽堿酯酶。由本院中心實(shí)驗(yàn)室統(tǒng)一檢測(cè)，試劑購自上海生物醫(yī)學(xué)研究所。

2.2 療效標(biāo)準(zhǔn) 有效:治療后較治療前PT縮短，F(xiàn)ib回升，PLT回升或不下降，無出血事件發(fā)生(四項(xiàng)同時(shí)具備為有效);無效:治療后較治療前PT無改善或更差，F(xiàn)ib無改善或更差，PLT下降，有出血事件發(fā)生(四項(xiàng)但見一項(xiàng)為無效)。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.5軟件包做統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示。所有計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)。

3 結(jié)果

3.1 本次研究效果分析 在本次研究所觀察的60例患者，3例患者失去聯(lián)系(治療組1例，對(duì)照組2例)。

3.2 兩組療效比較 治療組共29例患者，有效21例，無效8例，總有效率72.41%;對(duì)照組共28例患者，有效例16例，無效12例，總有效率57.14%，兩組比較有顯著性差異(P＜0.05)見表1。

表1 兩組治療效果比較(例，%)

表2 兩組治療前后血清生化比較(±s)

表2 兩組治療前后血清生化比較(±s)

注:組內(nèi)比較，#P＜0.05;組間比較，*P＜0.05

組別PT PLT Fib TB CHE治療組 治療前 23.43±4.67 68.56±21.29 1.32±0.73 136.35±84.54 1937.65±462.54治療后 16.53±8.43#* 69.94±23.67 1.83±0.63#* 51.56±17.53#* 2342.37±529.78#*對(duì)照組 治療前 22..52±6.31 70.53±37.53 1.37±0.48 129.73±95.48 1892.53±573.62治療后 18.93±9.93# 68.42±42.14 1.40±0.23# 106.93±52.57#1870.33±696.76

3.3 兩組患者治療前后血清生化的比較 治療前兩組PT、Fib、PLT、TB、CHE等指標(biāo)基線水平一致，兩組治療前對(duì)比無顯著性差異，說明肝病病情程度一致。治療后，兩組PT、Fib、TB水平有著顯著改善，與治療前比較有顯著差異(P＜0.05);治療后比較，與對(duì)照組比較，治療組對(duì) PT、Fib、TB、CHE改善有著顯著性差異，提示中藥內(nèi)服及灌腸對(duì)重癥肝炎PT、Fib、TB、CHE 有著良好的治療作用，見表2。

4 討論

重型肝炎是肝炎最嚴(yán)重的類型，因感染病毒或其他病因引起機(jī)體免疫應(yīng)答失調(diào)，產(chǎn)生多種細(xì)胞因子與炎性介質(zhì)，造成肝細(xì)胞大塊或亞大塊壞死，病情進(jìn)展快，短期內(nèi)出現(xiàn)肝、腎等多臟器衰竭，病死率極高。

目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)重型肝炎的治療多以內(nèi)科綜合治療為主，配合人工肝，肝移植。即使如此療效仍遠(yuǎn)不能令人滿意，且費(fèi)用高昂，副作用較多。因此，有必要探索有效安全的治療方法，根據(jù)文獻(xiàn)及我們臨床發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥在治療重癥肝炎中有著良好的效果，相比現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，中醫(yī)重視整體調(diào)節(jié)，采取綜合性的干預(yù)措施，具有多靶點(diǎn)、多層次、多環(huán)節(jié)的調(diào)節(jié)作用。

中醫(yī)無“重癥肝炎”的病名，可歸屬中醫(yī)“急黃”、“血證”、“鼓脹”等范疇，晚期又與“昏迷”、“關(guān)格”等密切相關(guān)。中醫(yī)認(rèn)為其病機(jī)為由濕熱疫毒瘀阻，肝失疏泄，膽汁運(yùn)行不循常道而外溢。由于濕熱之邪隨其在氣分、血分，逆上或凝聚于胸腹三焦，可見毒熱熾盛，瘀血發(fā)黃，熱入心包，濕濁上擾清明，毒熱迫血妄行或血運(yùn)失統(tǒng)而出血隨時(shí)因出血、昏迷、感染它疾而死亡。其中“瘀熱互搏”為其病理基礎(chǔ)［1］，主要表現(xiàn)為肝膽熱毒熾盛、濕毒壅盛，毒瘀膠著，肝體肝用俱損，脾腎氣陰或陰陽兩傷［2］;針對(duì)其基本病機(jī)，我們采取中醫(yī)以清熱解毒。涼血活血法為主要治則。

本研究結(jié)果表明，采用清熱解毒，涼血活血法結(jié)合中藥灌腸取得良好的療效，能夠顯著改善重癥肝炎患者凝血功能，降低黃疸水平，改善患者肝臟合成能力，一般認(rèn)為涼血活血法通過以下途徑改善凝血功能:①能夠改善微循環(huán)，增加肝臟供血供氧，促進(jìn)肝細(xì)胞的修復(fù)和增殖，使有效肝細(xì)胞增多［3～5］;②抑制免疫反應(yīng)，減輕HBV感染引起的免疫損傷對(duì)肝細(xì)胞的損害，減輕肝細(xì)胞變性壞死［4，6，7］;③對(duì)抗內(nèi)毒素血癥、炎癥因子、減輕對(duì)肝細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞的損害［8～10］。

中藥高位保留灌腸在重型肝炎的治療中具有獨(dú)特療效，中藥灌入結(jié)腸后，即可在局部發(fā)揮通腑排毒作用，又可經(jīng)結(jié)腸系膜吸收，通過直腸上靜脈、腸系膜下靜脈進(jìn)入門靜脈，不經(jīng)胃酸及消化酶破壞，直達(dá)肝臟并進(jìn)入體循環(huán)發(fā)揮全身治療作用。

綜上所述，清熱解毒、涼血活血法可以較好的改善重癥肝炎患者凝血功能紊亂、降低黃疸水平，提高肝臟合成功能，具有較好的安全性。充分發(fā)揮了中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)，且經(jīng)濟(jì)有效，有助于臨床推廣及進(jìn)一步深入研究。

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