賀偉罡 國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局 (北京 100044)

風(fēng)險(xiǎn)管理與醫(yī)療器械標(biāo)準(zhǔn)

賀偉罡 國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局 (北京 100044)

隨著IEC60601-1:2005版標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)布，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)組織已經(jīng)開始把風(fēng)險(xiǎn)管理的概念引入到醫(yī)療器械的標(biāo)準(zhǔn)化工作中。越來(lái)越多新發(fā)布的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)引入了風(fēng)險(xiǎn)管理的內(nèi)容。這似乎是國(guó)際醫(yī)療器械標(biāo)準(zhǔn)發(fā)展的新趨勢(shì)。如何看待并理解這個(gè)趨勢(shì)成為今后醫(yī)療器械制造和監(jiān)管需要考慮的內(nèi)容。

風(fēng)險(xiǎn)管理 醫(yī)療器械標(biāo)準(zhǔn) 風(fēng)險(xiǎn)控制 預(yù)期用途

Abstract:With the publication of IEC60601-1:2005,the international standard organization began to introduce the concept of Risk Management into standardization of medical devices. More and more new international standards had introduce the risk management requirements. This will be the new development trend of the international medical device standards. So how to regard and understand this trend becomes the consideration to the medical device manufactures and supervisors.

Key words:risk management, medical device standard, risk control, intend use

1 關(guān)于風(fēng)險(xiǎn)管理

風(fēng)險(xiǎn)定義最早由美國(guó)學(xué)者威雷特于1901年提出。最早使風(fēng)險(xiǎn)和可靠性定量化的是飛機(jī)工業(yè)。航空航天和核電站的發(fā)展提出了風(fēng)險(xiǎn)分析的要求，推動(dòng)了新的可靠性技術(shù)的發(fā)展，加速了風(fēng)險(xiǎn)管理的進(jìn)程。

YY/T0316-2008(ISO 14971:2007，IDT)《醫(yī)療器械風(fēng)險(xiǎn)管理對(duì)醫(yī)療器械的應(yīng)用》中給出風(fēng)險(xiǎn)的定義：損害發(fā)生概率與該損害嚴(yán)重程度的結(jié)合。風(fēng)險(xiǎn)管理的過(guò)程，主要是對(duì)患者的風(fēng)險(xiǎn)，但也包括對(duì)操作者、其他人員、其他設(shè)備和環(huán)境的風(fēng)險(xiǎn)。

必須認(rèn)識(shí)到，醫(yī)療器械的使用必然會(huì)帶來(lái)某種程度的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療器械在不正常運(yùn)行(即故障狀態(tài))時(shí)存在風(fēng)險(xiǎn)，在正常使用狀態(tài)下也存在風(fēng)險(xiǎn)。人們對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的可接受性，受損害發(fā)生的概率、損害的后果和人們對(duì)風(fēng)險(xiǎn)感知度的影響。人們對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的感知度會(huì)受到有關(guān)社會(huì)的文化背景、社會(huì)經(jīng)濟(jì)和教育背景、患者實(shí)際的和覺察的健康狀態(tài)以及其他因素的影響而發(fā)生巨大變化。覺察風(fēng)險(xiǎn)的方式也應(yīng)考慮在內(nèi)，例如，由于缺乏了解而造成疏忽的人為因素、或著眼于社會(huì)中的弱勢(shì)群體等原因。

醫(yī)療器械制造商應(yīng)在考慮通?？山邮艿淖钚录夹g(shù)水平的情況下，對(duì)醫(yī)療器械的安全性包括風(fēng)險(xiǎn)的可接受性做出判斷，以便決定醫(yī)療器械按其預(yù)期用途上市的適宜性。YY/T0316-2008標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了一個(gè)過(guò)程，按此過(guò)程醫(yī)療器械的制造商可以判定與醫(yī)療器械有關(guān)的危害，估計(jì)和評(píng)價(jià)與這些危害相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)，控制這些風(fēng)險(xiǎn)并監(jiān)控這一控制的有效性。所謂的“可接受性”是說(shuō)明人們目前在使用醫(yī)療器械時(shí)是要冒不同程度風(fēng)險(xiǎn)的，而達(dá)到安全則是相對(duì)而言，標(biāo)準(zhǔn)中給出安全的定義是“免除不可接受的風(fēng)險(xiǎn)”，就是要求把風(fēng)險(xiǎn)控制在理想的最小限度內(nèi)，剩余的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)是在可接受范圍內(nèi)的即為安全。

2 醫(yī)療器械標(biāo)準(zhǔn)中的風(fēng)險(xiǎn)管理

當(dāng)電能被發(fā)明并開始使用后出現(xiàn)了大量的電擊事故，人們逐漸認(rèn)識(shí)到對(duì)電氣設(shè)備存在的電擊風(fēng)險(xiǎn)必須進(jìn)行控制?；诳刂齐姄麸L(fēng)險(xiǎn)的目的，人們制定了關(guān)于電氣設(shè)備的安全標(biāo)準(zhǔn)。

國(guó)際電工委員會(huì)制定了針對(duì)醫(yī)用電氣設(shè)備的安全通用要求IEC60601-1988標(biāo)準(zhǔn)。在IEC60601-1988標(biāo)準(zhǔn)中不僅考慮了對(duì)電擊風(fēng)險(xiǎn)的控制，同時(shí)考慮了醫(yī)用電氣設(shè)備與患者、操作者及周圍環(huán)境之間存在的特殊關(guān)系，如患者或操作者不能察覺的電離或高頻輻射等潛在危險(xiǎn)，患者無(wú)正常反應(yīng)，患者皮膚在臨床程序中無(wú)正常防護(hù)能力，患者生命機(jī)能的維持或替代可能取決于設(shè)備的可靠性等因素。

可以說(shuō)IEC60601-1標(biāo)準(zhǔn)是基于控制電氣類醫(yī)療器械醫(yī)療使用風(fēng)險(xiǎn)而制定的，我們可以基于風(fēng)險(xiǎn)管理的角度來(lái)理解醫(yī)療器械標(biāo)準(zhǔn)。在此我們需要轉(zhuǎn)變觀念，換一個(gè)角度來(lái)理解醫(yī)療器械標(biāo)準(zhǔn)：

風(fēng)險(xiǎn)管理的概念并不是剛開始被引入到醫(yī)療器械標(biāo)準(zhǔn)中。醫(yī)療器械標(biāo)準(zhǔn)從開始就是建立在風(fēng)險(xiǎn)分析、風(fēng)險(xiǎn)控制基礎(chǔ)上的，現(xiàn)代國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)發(fā)展的趨勢(shì)是在風(fēng)險(xiǎn)管理理論基礎(chǔ)上進(jìn)一步完善醫(yī)療器械標(biāo)準(zhǔn)。

3 從風(fēng)險(xiǎn)管理的角度理解醫(yī)療器械標(biāo)準(zhǔn)

? 醫(yī)療器械標(biāo)準(zhǔn)的特點(diǎn)

首先醫(yī)療器械標(biāo)準(zhǔn)具有標(biāo)準(zhǔn)的基本特性：適用性、兼容性、互換性、產(chǎn)品防護(hù)等。

其次體現(xiàn)了醫(yī)療器械的安全特性要求，即根據(jù)醫(yī)療器械的特征提供風(fēng)險(xiǎn)管理的措施和要求，免除不可接受的損害風(fēng)險(xiǎn)。

? 醫(yī)療器械標(biāo)準(zhǔn)條款的制定

YY/T0316-2008的6.2風(fēng)險(xiǎn)控制方案分析中要求：制造商應(yīng)識(shí)別適當(dāng)?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)控制措施(一個(gè)或多個(gè))，以把風(fēng)險(xiǎn)降低到可接受的水平。制造商應(yīng)按下列順序，依次使用一種或多種方法：

(a) 用設(shè)計(jì)方法取得固有安全性

(b) 在醫(yī)療器械本身或在制造過(guò)程中的防護(hù)措施；

(c) 安全性信息

制定醫(yī)療器械標(biāo)準(zhǔn)的目的，除體現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)的適用性、兼容性、互換性等基本功能外，更主要的是針對(duì)醫(yī)療器械在臨床使用中的風(fēng)險(xiǎn)提出保證固有安全性的設(shè)計(jì)方法、防護(hù)措施和安全性信息。

(1) 制定醫(yī)療器械標(biāo)準(zhǔn)中的安全條款或指標(biāo)要求應(yīng)考慮風(fēng)險(xiǎn)控制

首先從大家最熟悉的GB9706.1-2007《醫(yī)用電氣設(shè)備 第一部分：安全通用要求》標(biāo)準(zhǔn)來(lái)進(jìn)行說(shuō)明。

GB9706.1-2007提出了對(duì)醫(yī)用電氣設(shè)備電擊危險(xiǎn)的防護(hù)要求、對(duì)機(jī)械危險(xiǎn)的防護(hù)要求、對(duì)輻射能量的防護(hù)要求、對(duì)使用環(huán)境中可能的易燃?xì)怏w、液體等的防護(hù)要求、生物相容性要求等。對(duì)照YY/T0316-2008的表E.1中對(duì)危害的示例可以發(fā)現(xiàn)，表E.1中對(duì)能量危害、生物學(xué)和化學(xué)危害、操作危害和信息危害的示例在GB9706.1對(duì)醫(yī)用電氣設(shè)備的要求中均有所體現(xiàn)。

GB9706.1是在充分考慮了醫(yī)用電氣設(shè)備風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上制定的，其主要目的是為了控制醫(yī)用電氣設(shè)備的風(fēng)險(xiǎn)。

GB9706.1-2007等同轉(zhuǎn)化的是國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)IEC60601-1:1988+A1+A2。在最新的IEC60601-1:2005中明確增加了對(duì)風(fēng)險(xiǎn)管理的要求。此標(biāo)準(zhǔn)中不再機(jī)械的、單一的確定為控制特定風(fēng)險(xiǎn)需要采取的措施，而是在提供參考措施的同時(shí)允許制造商采用不同的控制措施。制造商需要根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)管理程序進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分析和評(píng)價(jià)并形成文件。

(2) 制定醫(yī)療器械標(biāo)準(zhǔn)中的實(shí)驗(yàn)方法也應(yīng)考慮風(fēng)險(xiǎn)控制

在醫(yī)療器械標(biāo)準(zhǔn)中由于產(chǎn)品使用的環(huán)境不同或條件的不同，在制定標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)方法時(shí)也必須根據(jù)設(shè)備使用特點(diǎn)對(duì)固有安全性設(shè)計(jì)方法/結(jié)構(gòu)、防護(hù)措施及安全性信息等提出不同的方法。

例如：高頻手術(shù)器械和電動(dòng)吸引器的腳踏開關(guān)在一些手術(shù)中可能暴露在相當(dāng)數(shù)量的水或其他液體中，進(jìn)行清洗還可完全浸人水中，因而需要設(shè)計(jì)為防水類型。需要特別注意，GB9706.4-2009高頻手術(shù)設(shè)備專用安全要求和YY0636.1-2008電動(dòng)吸引設(shè)備專用安全要求標(biāo)準(zhǔn)中對(duì)腳踏開關(guān)的防水試驗(yàn)方法在通用標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上增加了實(shí)驗(yàn)要求。GB9706.1-2007通用標(biāo)準(zhǔn)中或與其他醫(yī)療器械如GB9706.9超聲診斷設(shè)備的安全標(biāo)準(zhǔn)中的試驗(yàn)方法僅要求防水部件符合第20章規(guī)定的電介質(zhì)強(qiáng)度相關(guān)要求。而在GB9706.4和YY0636.1中對(duì)腳踏開關(guān)防水試驗(yàn)方法規(guī)定為“將腳踏開關(guān)完全浸入水深150 mm處30min 。在浸水期間，按正常使用將腳踏開關(guān)連接到電路，動(dòng)作50次，檢查開關(guān)驗(yàn)證是否有水進(jìn)入。腳踏開關(guān)應(yīng)符合GB 9706.1-1995第20章規(guī)定的電介質(zhì)強(qiáng)度相關(guān)要求。”

這兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)充分考慮了高頻手術(shù)設(shè)備和電動(dòng)吸引設(shè)備臨床實(shí)際使用時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)：高頻手術(shù)器械和吸引器在臨床使用時(shí)有多種用途，如腦部手術(shù)、眼部手術(shù)等，暴露在過(guò)多的水或液體環(huán)境時(shí)，如果進(jìn)液導(dǎo)致腳踏開關(guān)意外接通電路啟動(dòng)輸出，在臨床使用時(shí)將對(duì)患者造成嚴(yán)重?fù)p害。因此模擬實(shí)際使用進(jìn)行防水試驗(yàn)可以有效的減少損害的發(fā)生概率。

(3)制定標(biāo)準(zhǔn)時(shí)必須考慮醫(yī)療器械的預(yù)期用途

制定標(biāo)準(zhǔn)時(shí)必須考慮醫(yī)療器械的預(yù)期用途/預(yù)期目的，這一點(diǎn)是非常重要的，因?yàn)闃?biāo)準(zhǔn)中考慮采取的風(fēng)險(xiǎn)控制措施根據(jù)預(yù)期用途的不同將有所區(qū)別。YY/T 0316-2008中規(guī)定“制造商必須對(duì)醫(yī)療器械的安全性包括風(fēng)險(xiǎn)的可接受性做出判斷，以便決定醫(yī)療器械按其預(yù)期用途上市的適宜性”。

例如對(duì)同屬于家用支持類型的呼吸機(jī)，根據(jù)患者臨床狀況的不同，在標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定采取的控制措施也不相同。目前我國(guó)用于家用支持呼吸機(jī)的標(biāo)準(zhǔn)有：YY0600.1-2006用于非依賴呼吸機(jī)患者使用的家用支持呼吸機(jī)，YY0600.2-2006用于依賴呼吸機(jī)患者使用的家用支持呼吸機(jī)。從表一中可以看出這兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)因預(yù)期用途的不同而出現(xiàn)的差異。

表1

表1中49.101和49.102條的差異充分體現(xiàn)了對(duì)不同的預(yù)期用途需要采取不同的風(fēng)險(xiǎn)控制措施。

預(yù)期用于依賴呼吸機(jī)患者使用的呼吸機(jī)，其治療對(duì)象是對(duì)通氣有依賴的患者，在不使用呼吸機(jī)或呼吸機(jī)故障停機(jī)時(shí)其生命狀態(tài)會(huì)受到影響或?qū)е滤劳觥＿\(yùn)用風(fēng)險(xiǎn)管理理念對(duì)該呼吸機(jī)的預(yù)期用途與安全性有關(guān)的特征進(jìn)風(fēng)險(xiǎn)分析可以得出：呼吸機(jī)的電源故障將對(duì)患者造成損害，嚴(yán)重時(shí)可能危及患者生命的危害判定，必須對(duì)該風(fēng)險(xiǎn)采取措施以減少或避免電源故障。因此YY0600.2-2006中增加了對(duì)呼吸機(jī)必須配置內(nèi)部電源的要求。引入內(nèi)部電源后，在風(fēng)險(xiǎn)分析時(shí)就應(yīng)對(duì)與內(nèi)部電源相關(guān)的具體風(fēng)險(xiǎn)再次進(jìn)行判定并采取具體的控制措施，如：增加對(duì)內(nèi)部電源持續(xù)供電時(shí)間的要求、增加內(nèi)部電源耗盡的報(bào)警、要求必須保證在電源耗盡前給操作者留有足夠的更換電源的時(shí)間。

由此可見，預(yù)期用途是醫(yī)療器械標(biāo)準(zhǔn)制定的關(guān)鍵因素之一，只有明確的預(yù)期用途才能確定標(biāo)準(zhǔn)的適用范圍，制定的標(biāo)準(zhǔn)才具有可用性。

4 風(fēng)險(xiǎn)管理與醫(yī)療器械的有效性

談到醫(yī)療器械必然要提及安全有效性。目前普遍的認(rèn)識(shí)是：醫(yī)療器械風(fēng)險(xiǎn)管理就是將醫(yī)療器械風(fēng)險(xiǎn)控制在可接受水平保證醫(yī)療器械的安全，似乎與醫(yī)療器械有效性無(wú)關(guān)。

但是如果我們繼續(xù)深入理解風(fēng)險(xiǎn)管理的理論就會(huì)發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療器械的安全與有效是密切相關(guān)的。對(duì)醫(yī)療器械的風(fēng)險(xiǎn)管理同樣需要保證其有效性，只有滿足其預(yù)期用途的醫(yī)療器械才能是安全的，有效是醫(yī)療器械安全的必要條件。風(fēng)險(xiǎn)管理最終將決定醫(yī)療器械按其預(yù)期用途上市的適宜性，有效性是風(fēng)險(xiǎn)管理中必須考慮的內(nèi)容。

標(biāo)準(zhǔn)YY 0316-2008的4.2條款說(shuō)明“制造商應(yīng)判定可能影響醫(yī)療器械安全性的定性和定量特征并形成文件，適當(dāng)時(shí)，規(guī)定界限”。這里的“定性和定量特征”就是指醫(yī)療器械的技術(shù)指標(biāo)或功能指標(biāo)，是與醫(yī)療器械的有效性相關(guān)的。如果制造商過(guò)于追求有效設(shè)計(jì)而使技術(shù)指標(biāo)超過(guò)了限制，醫(yī)療器械不僅不能達(dá)到臨床預(yù)期目的，而且會(huì)導(dǎo)致?lián)p害的發(fā)生。

即使是診斷類設(shè)備也存在很高的臨床風(fēng)險(xiǎn)，不能滿足特定醫(yī)學(xué)用途要求的性能特征可能導(dǎo)致危害處境，在對(duì)醫(yī)療器械進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分析時(shí)應(yīng)當(dāng)分析這種情況對(duì)患者的風(fēng)險(xiǎn)。

部分醫(yī)療器械具有決定臨床檢查結(jié)果準(zhǔn)確度的性能特征，其輸出結(jié)果是醫(yī)師做出臨床診斷決策或采取措施的依據(jù)。不正確或不準(zhǔn)確的輸出結(jié)果可以導(dǎo)致不適當(dāng)?shù)幕蜓诱`的醫(yī)學(xué)決策和措施。例如：

? 電子紅外體溫計(jì)

不準(zhǔn)確的體溫測(cè)量結(jié)果將導(dǎo)致錯(cuò)誤治療或延誤治療如果是在非典、甲型H1N1流感防控的特殊時(shí)期，不準(zhǔn)確的測(cè)量將使醫(yī)師對(duì)是否進(jìn)行醫(yī)療介入做出錯(cuò)誤的決定其結(jié)果是傳染疾病得不到控制或增加額外的醫(yī)療成本。

? 超聲骨密度測(cè)量設(shè)備

現(xiàn)在定量超聲技術(shù)廣泛用于骨質(zhì)量的測(cè)量，用以反映骨密度和骨的質(zhì)量及結(jié)構(gòu)。超聲骨密度儀通過(guò)測(cè)量骨內(nèi)超聲傳播速度SOS和寬帶超聲衰減BUA，得出骨質(zhì)指數(shù)BQI，并且給出T值和Z值供臨床醫(yī)師判斷受試者的數(shù)值與同年齡人群骨密度的差異。隨著人們生活水平的提高和老年性社會(huì)的形成，作為老年性疾病之一的骨質(zhì)疏松癥及骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)病率也越來(lái)越高。提高骨質(zhì)疏松的預(yù)測(cè)和診斷能力對(duì)降低骨折發(fā)生率意義重大。因此，在風(fēng)險(xiǎn)分析時(shí)必須對(duì)超聲骨密度儀的有效性進(jìn)行考慮，其給出的定性定量指標(biāo)必須能達(dá)到臨床預(yù)期目的。這就是為什么美國(guó)FDA將超聲診斷儀的管理類別分為II類，卻將超聲骨密度儀劃分為Ⅲ類的原因。

類似的醫(yī)療器械設(shè)備還包括X射線乳腺機(jī)、體外診斷設(shè)備等。

5 引入風(fēng)險(xiǎn)管理的醫(yī)療器械標(biāo)準(zhǔn)是否可以替代醫(yī)療器械審評(píng)

目前在國(guó)際上新發(fā)布的很多標(biāo)準(zhǔn)中都已經(jīng)考慮了對(duì)ISO14971：2007的引用。但是引入風(fēng)險(xiǎn)管理并不意味著符合標(biāo)準(zhǔn)就能保證醫(yī)療器械設(shè)備的安全有效。

醫(yī)療器械標(biāo)準(zhǔn)可作為風(fēng)險(xiǎn)管理過(guò)程中風(fēng)險(xiǎn)控制方案的一部分。醫(yī)療器械標(biāo)準(zhǔn)是為了風(fēng)險(xiǎn)管理服務(wù)的。向制造商提出相關(guān)醫(yī)療器械在正常和故障兩種條件下對(duì)已知和可預(yù)見危害的具體控制措施，同時(shí)也允許制造商在風(fēng)險(xiǎn)管理體系下采用其他合理的控制措施。

醫(yī)療器械標(biāo)準(zhǔn)不能涵蓋醫(yī)療器械所有風(fēng)險(xiǎn)。具體的醫(yī)療器械風(fēng)險(xiǎn)與實(shí)際臨床使用相關(guān)，要求剩余風(fēng)險(xiǎn)和臨床使用的預(yù)期受益相平衡。風(fēng)險(xiǎn)管理中雖然對(duì)風(fēng)險(xiǎn)采取了控制措施，但是對(duì)控制措施是否合理還受很多因素的影響。醫(yī)療器械仍然可能存在未知的和不可預(yù)見的危害。因此，單純的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果并不能保證醫(yī)療器械產(chǎn)品的安全有效性。必須考慮醫(yī)療器械的臨床適用范圍、技術(shù)特性、功能特性、臨床使用特點(diǎn)、配合器械及使用環(huán)境等因素對(duì)醫(yī)療器械產(chǎn)品進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)才能保證產(chǎn)品的安全有效性。

Risk Management and Medical Device Standard

HE Wei-gang Center for Medical Device Evaluation, SFDA (Beijing 100044)

1006-6586(2010)06-0043-04

R197

A

2010-03-11

賀偉罡，助理工程師