陶篤純 深圳市醫(yī)療器械行業(yè)協(xié)會(huì) (深圳 518052)

從利用現(xiàn)代IT技術(shù)實(shí)現(xiàn)對慢性病的監(jiān)控說起

陶篤純 深圳市醫(yī)療器械行業(yè)協(xié)會(huì) (深圳 518052)

從作者本人作為高血壓病人利用IT技術(shù)、監(jiān)護(hù)中心和軟件技術(shù)兩年多的監(jiān)控實(shí)踐，實(shí)現(xiàn)基本上達(dá)到將血壓控制在正常范圍的例子，說明用IT技術(shù)和數(shù)字化的重要生命體征監(jiān)護(hù)相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)對慢性病的監(jiān)控的可行性和優(yōu)越性。這種做法對構(gòu)建我國基本醫(yī)療保障體系，解決“看病貴、看病難”有積極的促進(jìn)作用。同時(shí)，探討在推廣此類新型醫(yī)療模式的過程中遇到的種種障礙和需要克服的一系列困難。

數(shù)字醫(yī)療 IT技術(shù) 慢性病監(jiān)控 新的醫(yī)療模式

Abstract:The author of this article, as a hypertension patient, after being monitored for over two years with information technologies (IT),monitoring center and software technology, has managed to control his blood pressure in a generally normal range. With this personal experience as an example, the author illustrates the feasibility and advantages of combining IT and digital vital sign monitoring to monitor chronic diseases. Such practice shall actively promote the establishment of the basic medical care system and solving the problem of expensive and insuffcient medical services in our country. In the meantime, various obstacles and a series of diffculties in the process of promoting such a new medical mode to be overcome are explored.

Key words:digitalized medecine, IT technology, chronic disease, new medical mode

在病患人群中，慢性病人占了相當(dāng)大的比例。就我們國家來說，高血壓病人大約有2億之多；糖尿病人也越來越多，據(jù)估計(jì)已增至1億人左右。在死亡原因中，心腦血管意外占到第一位，這是許多種慢性病長期發(fā)展的結(jié)果。

慢性病人多，病程長，變化較復(fù)雜是其重要特點(diǎn)。還有許多隱性病人，在相當(dāng)長的時(shí)間里，他們并不知道自己已經(jīng)得病，許多人是在體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)的，也有一些人是在病情發(fā)展到無可挽回的惡性階段才知道自己已經(jīng)有了很長一段病史，自己并不知曉，也沒采取相應(yīng)治療措施。

所以，人們應(yīng)當(dāng)定期體檢，有病及早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)采取措施進(jìn)行對癥治療，以控制病情，盡量不讓其發(fā)展到嚴(yán)重和不可挽救的程度，對于挽救生命、提高生存質(zhì)量和節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用是極為重要的。有統(tǒng)計(jì)材料顯示，我國廣大人群一生總醫(yī)療費(fèi)用的85%花在其生命的最后階段。事實(shí)上，在這一階段的花費(fèi)，在相當(dāng)程度上是一種“盡人事”之舉，其實(shí)往往是于事無補(bǔ)的浪費(fèi)。

在目前階段，對于許多慢性病，包括上面提到的高血壓和糖尿病，醫(yī)生還沒有徹底根治的好辦法。但是，在一定程度上控制它們，讓病人維持正常的生活和工作，避免很快惡化還是有很多方法的。問題的關(guān)鍵是醫(yī)生和病人要隨時(shí)清楚地了解病情，適時(shí)采取恰當(dāng)?shù)拇胧共∏樘幱谟行У目刂浦?，不讓其迅速惡化甚至到達(dá)不可收拾的程度。

這件事包括兩個(gè)方面，一個(gè)是醫(yī)生如何能及時(shí)了解病人的病情，并針對病情提出合理的治療方案，讓病人采用，還要知道病人采用這一治療方案后的效果和反應(yīng)；另一個(gè)是病人病情發(fā)生變化時(shí)如何及時(shí)讓醫(yī)生知曉和了解是否需要調(diào)整治療手段，并且向醫(yī)生報(bào)告對治療方案調(diào)整的身體反應(yīng)。當(dāng)然，病人經(jīng)常去醫(yī)院看病是一個(gè)最常見的辦法?？墒怯心敲炊嗟牟∪擞肯蛴邢薜尼t(yī)院，讓我國為數(shù)有限真正受過專業(yè)訓(xùn)練的合格醫(yī)生每天應(yīng)付數(shù)十甚至上百個(gè)病人，會(huì)是一個(gè)什么樣的狀態(tài)呢？醫(yī)生窮于應(yīng)付，連上廁所的時(shí)間也沒有，苦不堪言，自然不能對他們寄予太高的期望。而病人為了看到一個(gè)好醫(yī)生而疲于奔命，大老遠(yuǎn)趕到醫(yī)院，排隊(duì)掛號，苦等數(shù)小時(shí)，好不容易見到醫(yī)生，還沒有講完病情藥方就已開好，幾分鐘就給打發(fā)了，心中是什么感受？能指望這種交流方式產(chǎn)生合適的治療方案并獲得理想的治療效果嗎？顯然是不可能的。要改變這種“看病難”的狀況，必須改變傳統(tǒng)的醫(yī)患交流的方式。

其實(shí)，對一些慢性病而言，表征其輕重的指標(biāo)往往是比較簡單的，而且一般病人自己就可測量。如高血壓病，就是血壓值，仔細(xì)一點(diǎn)說，也就是收縮壓、舒張壓和心率三個(gè)數(shù)字；糖尿病主要就是血糖值，仔細(xì)一點(diǎn)說，也就是空腹血糖值和餐后兩小時(shí)的血糖值這兩個(gè)數(shù)字。不過測血糖值現(xiàn)在還沒有可靠的無創(chuàng)方法，要讓病人自己安全方便地測得血糖值還有困難。對有些慢性病的檢測和判斷則要復(fù)雜一點(diǎn)，如心臟病，主要要看心電圖，而心電圖異常的變化模式較多，而且發(fā)病所導(dǎo)致的心電圖改變有時(shí)是轉(zhuǎn)瞬即逝的。所以實(shí)現(xiàn)對心電圖的監(jiān)控和檢測，通常會(huì)麻煩一些。所以，對慢性病的監(jiān)控，可以從相對成熟可行的高血壓病開始。血壓測量比較簡單，血壓計(jì)普及到家庭不難做到。目前手機(jī)已經(jīng)十分普及，移動(dòng)通訊網(wǎng)絡(luò)已能覆蓋全國。為實(shí)現(xiàn)對慢性病的監(jiān)控完全可以利用這個(gè)網(wǎng)絡(luò)，在其數(shù)據(jù)通道中傳輸有限量的數(shù)據(jù)根本不會(huì)增加什么負(fù)擔(dān)，而且手機(jī)運(yùn)營商也愿意增加這一塊數(shù)據(jù)業(yè)務(wù)。今后等條件成熟了，再增加其他慢性病種應(yīng)該是順理成章的。

那么我們就主要討論高血壓病。高血壓病是當(dāng)前最重要、最常見的心血管疾病。如果對它不及時(shí)進(jìn)行治療，任其發(fā)展，聽任血壓值長期高于標(biāo)準(zhǔn)(通常指140/90mmHg)，將對心、腦、腎等靶器官產(chǎn)生不可逆轉(zhuǎn)的積累性損害，會(huì)明顯加速動(dòng)脈粥樣硬化的過程。據(jù)統(tǒng)計(jì)，病人在患病后，平均13.9年發(fā)生中風(fēng)或急性心肌梗死；平均病程為19年，比血壓正常者平均縮短壽命20年。對高血壓病人來說，治療的關(guān)鍵是將其血壓值盡可能控制在正常范圍之內(nèi)，哪怕讓病人終生服藥。因此，對于高血壓病人來說，對血壓值的檢測和控制便成為治療的關(guān)鍵。降壓能帶來以下好處：降低中風(fēng)的發(fā)病率和病死率；降低冠心病的發(fā)病率和病死率；減少終末期的腎衰竭。

現(xiàn)在已有企業(yè)在做高血壓病監(jiān)控的工作。將血壓測量設(shè)備與移動(dòng)通訊設(shè)備做成一體化，交給需要的高血壓患者使用，讓其按醫(yī)囑制定的時(shí)間點(diǎn)定時(shí)測量血壓，該設(shè)備會(huì)將測量結(jié)果通過手機(jī)網(wǎng)絡(luò)自動(dòng)傳送到設(shè)在醫(yī)院或其他地方的監(jiān)護(hù)中心，記錄并存儲起來。監(jiān)護(hù)中心的電腦中有必要的軟件，稱之為“專家數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)”，對所收到的病人的血壓數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，判斷其是否屬于正常。這種軟件總結(jié)了大量醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，采用醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)，可以對絕大多數(shù)(約90%)的病人血壓數(shù)據(jù)作出正確的判讀，監(jiān)護(hù)中心只要配備經(jīng)過一定訓(xùn)練的護(hù)士值守即可。監(jiān)護(hù)中心一般請一個(gè)或幾個(gè)有經(jīng)驗(yàn)的?？漆t(yī)生作為合作醫(yī)生或顧問(他(他們)不用到監(jiān)護(hù)中心去上班，在家或自己的辦公室通過網(wǎng)絡(luò)即可看到需要的資料)，對少數(shù)軟件判讀有困難的病人數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和判斷，提出他(他們)的看法。醫(yī)生的醫(yī)囑或“專家數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)”的判讀結(jié)果或治療方案由監(jiān)護(hù)站護(hù)士通過短信發(fā)給病人，有必要的話，病人對自己的感覺或身體的反應(yīng)也可通過短信或電話告訴監(jiān)護(hù)中心。某一個(gè)病人的血壓數(shù)據(jù)在監(jiān)護(hù)中心長期積累存放，很容易調(diào)出來瀏覽、分析，包括進(jìn)行按月、按年的長期趨勢分析。而不像病人到醫(yī)院看病時(shí)只是隨機(jī)性地測一次血壓(還可能包含“白大褂綜合性”造成的誤差)。這樣，高血壓病人就不必經(jīng)常去醫(yī)院看醫(yī)生，醫(yī)生的壓力也可以大幅下降。只有在病情發(fā)生較大變化需要跟醫(yī)生當(dāng)面詳細(xì)交流，或更換了治療方案，病人覺得不妥時(shí)，病人才需要直接上醫(yī)院。

這種新的醫(yī)療模式的示意圖見圖1。

圖1 移動(dòng)血壓動(dòng)態(tài)監(jiān)控示意圖

本文作者是一個(gè)高血壓患者，對血壓高基本沒有什么不適的主觀感覺，是20年前體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)的。分析病因，大致有三條：(1) 家族遺傳；(2) 工作壓力持續(xù)較大； (3) 生活方式(運(yùn)動(dòng)和放松太少)。開始的時(shí)候，看病的方式就是上醫(yī)院看病，量血壓，請醫(yī)生開藥。這很麻煩。后來自己買了血壓計(jì)，平常自己在家量血壓，上醫(yī)院的次數(shù)有所減少。從2008年開始，安立凱公司推出了帶互動(dòng)通訊和記憶功能的血壓計(jì)的樣機(jī)，邀請我作為“資深”高血壓病人參加他們的臨床試驗(yàn)，我欣然同意了。使用至今已有兩年。開始按照白天每半小時(shí)測一次，晚上睡眠時(shí)每三小時(shí)測一次的方式進(jìn)行，后來發(fā)現(xiàn)太麻煩了，也沒有必要測得如此之密。掌握每天不同時(shí)段血壓變化規(guī)律之后，便養(yǎng)成每天3-4次測量血壓的習(xí)慣，一直堅(jiān)持使用至今。應(yīng)該說效果還是不錯(cuò)的。盡管現(xiàn)在去醫(yī)院面見醫(yī)生看病的次數(shù)比過去少了很多，用這種新的方式能更好地與醫(yī)生保持及時(shí)溝通，讓醫(yī)務(wù)人員更加全面地掌握自己血壓變化的情況。一年多來，我的血壓基本上控制在140/90mmHg之下。最近一年我的血壓月趨勢圖如圖2所示。通過閱讀每周收到監(jiān)護(hù)站的短信，我也學(xué)到了不少有關(guān)高血壓的知識。根據(jù)天氣和血壓的變化情況，自己適當(dāng)增減降壓藥用量。同時(shí)，在醫(yī)生幫助下，適當(dāng)調(diào)整了降壓藥品種，改善了夜尿次數(shù)多、下肢浮腫等副作用。

據(jù)了解，該企業(yè)在幾家醫(yī)院做了臨床試驗(yàn)，效果都相當(dāng)好。在第三軍醫(yī)大學(xué)附屬大坪醫(yī)院對30多個(gè)高血壓患者做的為期三個(gè)月的臨床試驗(yàn)結(jié)果圖示于圖3。血壓控制率達(dá)83%，收縮壓平均下降34.6mmHg,舒張壓平均下降17.0mmHg。治療效果顯著。

很顯然，這是一種新的醫(yī)療模式，而且是可行和有效的。其主要優(yōu)點(diǎn)有下面四條：(1)放大了醫(yī)療資源。一個(gè)有經(jīng)驗(yàn)的合格醫(yī)生，本來一天看100個(gè)高血壓病人，就已經(jīng)忙得馬不停蹄了，其中包括給病人量血壓，詢問病史、癥狀和開處方等環(huán)節(jié)，分配給每個(gè)病人的時(shí)間不足5分鐘。現(xiàn)在假如這位有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生當(dāng)了合作醫(yī)生或顧問，還是有100個(gè)病人，監(jiān)護(hù)中心每天向他提交的資料可能不足10份，其中真正要他仔細(xì)研究，做出診斷和治療方案的也許只有1～2個(gè)病例。那么醫(yī)生就太清閑了。如果一個(gè)監(jiān)護(hù)中心管2000個(gè)病人，請兩位合作醫(yī)生，每個(gè)醫(yī)生每天收到的資料不到100份，其中只有10-20份需要醫(yī)生認(rèn)真分析處理，他完全有條件應(yīng)付的過來。也就是說，在新模式下，在監(jiān)護(hù)中心和通訊設(shè)備的支持下，每個(gè)醫(yī)生能管1000個(gè)病人。本來十分緊缺的醫(yī)療資源不是大大地?cái)U(kuò)大了嗎？(2)延長了服務(wù)半徑。本來病人看醫(yī)生必須趕到醫(yī)院，特別一些大醫(yī)院的專家醫(yī)生，更有許多病人不遠(yuǎn)千里、車馬勞頓慕名而來掛專家門診。用了移動(dòng)血壓動(dòng)態(tài)監(jiān)控系統(tǒng)，再遠(yuǎn)的距離也不成為看病的障礙。不是大大地延長了醫(yī)生的服務(wù)半徑了嗎？當(dāng)然，即便有了這樣的系統(tǒng)，也不能完全避免直接面見醫(yī)生看病的環(huán)節(jié)，特別是病情有了重要的變化、需要調(diào)整治療方案等情況下。所以，合理設(shè)置監(jiān)護(hù)中心及科學(xué)地設(shè)定其覆蓋范圍也是要認(rèn)真考慮的。 (3)持續(xù)監(jiān)控管理，提供全面的血壓資料。高血壓是個(gè)慢性病，病程通常較長，而且病情的發(fā)展同過去的病史及治療情況有很大的關(guān)系。所以，如果能讓醫(yī)生掌握全面的血壓資料，對作出進(jìn)一步的診斷，制定科學(xué)、合理的治療方案，意義很大。持續(xù)的監(jiān)控結(jié)果的價(jià)值比偶然性的采樣(到醫(yī)院看病時(shí)量一次血壓)大得多。(4)優(yōu)化治療方案。了解病人既往的治療情況，包括用過什么藥，用了多久，耐受性如何，有什么副作用，對醫(yī)生制定下一步的治療方案關(guān)系極大。

圖2 作者最近一年來月平均血壓趨勢圖

圖3 第三軍醫(yī)大學(xué)附屬大坪醫(yī)院臨床試驗(yàn)統(tǒng)計(jì)圖

上面，用比較成熟的高血壓病為例描述的這種醫(yī)療模式，同樣可用于對其他慢性病的監(jiān)控，甚至采用同一監(jiān)護(hù)中心，只要增加針對這種病種的數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)和請相應(yīng)?？频暮献麽t(yī)生即可。并不需要針對每一病種增加一套監(jiān)護(hù)中心。當(dāng)然，在患者端所用的的生理參數(shù)測量設(shè)備肯定要根據(jù)病種而定，而且要成熟、穩(wěn)定、便于患者使用。

既然上面描述的新的醫(yī)療模式有那么多好處，似乎應(yīng)該很容易推廣開來，為廣大醫(yī)療單位所接受和歡迎，特別是在我國正在建設(shè)廣覆蓋的基本醫(yī)療保障體系的當(dāng)今。事實(shí)上，事情并沒有那么簡單。首先，任何一個(gè)新事物，要被人們了解和接受，總要有一個(gè)過程。人們通常有個(gè)習(xí)慣性思維，盡管許多人可能已經(jīng)感覺到某一件事有問題，譬如“看病難、看病貴”的呼聲已經(jīng)震動(dòng)了中央高層，已經(jīng)下決心去改了，但是如何去改呢？大家的想法往往不一致，絕大多數(shù)人想法并沒有跳出傳統(tǒng)的思維模式。對于原來不太熟悉的東西，要么想不到，要么懷疑這行嗎？所以，在向政府和醫(yī)療單位宣傳這種醫(yī)療模式時(shí)，首先遇到的是懷疑其可行性。而且由于這是一個(gè)新事物，尚無先例，在物價(jià)局所列醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目清單中，就沒有這一項(xiàng)目，醫(yī)院中的某些人便以此為理由而不敢引進(jìn)。當(dāng)然，在醫(yī)務(wù)界也不乏開明人士，敢于吃螃蟹，想方設(shè)法支持新鮮事物，否則那么多的臨床試驗(yàn)結(jié)果也難于取得。有了有說服力的臨床試驗(yàn)結(jié)果，應(yīng)該逐步會(huì)有更多的單位愿意參與嘗試的隊(duì)伍。其實(shí)，政府主管部門應(yīng)當(dāng)大力支持這種利國利民的新項(xiàng)目?，F(xiàn)在政府部門支持技術(shù)開發(fā)的名目較多，而支持市場開發(fā)的名目就少多了。這種帶有跨學(xué)科性質(zhì)，屬于集成性創(chuàng)新的新項(xiàng)目，單靠一兩個(gè)小公司的力量在市場上推廣，實(shí)在是顯得太力不從心了。如果能得到政府的認(rèn)可和支持，推廣起來肯定要快得多。這樣做了之后，其實(shí)真正得益的是國家和廣大患者，可讓更多的高血壓患者得到更好的治療，心腦血管意外的發(fā)生率肯定會(huì)大大降低，還能節(jié)約可觀的醫(yī)療費(fèi)用。

還有一個(gè)十分值得重視的問題，那就是對患者的教育。我國高血壓患者人數(shù)眾多，即便本文所述的新方法在醫(yī)院和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)得到了應(yīng)用，要讓它發(fā)揮應(yīng)有的作用，還必須得到患者的很好配合。因?yàn)檠獕簲?shù)據(jù)要靠患者提供，患者必須堅(jiān)持每天給自己測血壓。雖然測血壓并不復(fù)雜，而且測完了機(jī)器會(huì)自動(dòng)將測量結(jié)果發(fā)送至監(jiān)護(hù)中心，但是有相當(dāng)一部分患者，包括一些受過良好教育的中青年患者，往往以工作忙、忘了等原因而不能持之以恒。如果數(shù)據(jù)不完整，斷斷續(xù)續(xù)，那么監(jiān)控和治療效果肯定會(huì)打折扣。所以，為了充分發(fā)揮新方法的作用，一定要加強(qiáng)對高血壓患者的教育，讓他們對自己的健康充分地重視起來。

在本文即將結(jié)束的時(shí)候，作者想強(qiáng)調(diào)的是，高效、實(shí)用、廣覆蓋的醫(yī)療保障體系的建立和完善，單靠現(xiàn)有傳統(tǒng)醫(yī)療項(xiàng)目和醫(yī)療模式肯定是不夠的，必須加入新的因素，更新醫(yī)療模式。本文介紹的只是其中的一個(gè)實(shí)例而已。

On Monitoring Chronic Diseases by Using Modern Information Technologies

TAO Du-chun Shenzhen Association of Medical Devices (Shenzhen 518052)

1006-6586(2010)06-0025-04

TH772+.2

A

2010-06-02

陶篤純，研究員，深圳市醫(yī)療器械行業(yè)協(xié)會(huì)會(huì)長