羅勇勇

（湖南省長沙市三醫(yī)院腦外科，湖南長沙 410000）

腦出血占全部腦卒中的20%～30%[1]，病死率在腦血管疾病中居首位，是危害人類健康的主要疾病之一。高血壓是腦出血的最主要原因，目前國內外對高血壓腦出血仍缺乏普遍有效的治療方法，通常采用保守治療，而外科開顱手術，小骨窗血腫清除術、錐顱碎吸術等效果不佳，而微創(chuàng)清除術由于簡便、快速、創(chuàng)傷小等優(yōu)點，已被臨床醫(yī)生越來越多地接受和應用。本院2008年2月～2009年5月對28例高血壓性腦出血患者實施了微創(chuàng)清除術，并與28例以內科保守治療的患者作為對照進行了比較，取得良好的療效，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年2月～2009年5月在本院住院的高血壓腦出血患者56例，診斷符合全國第四屆腦血管病學術會議擬定的標準[2]，且經頭顱CT掃描證實。并排除血液病、腫瘤及先天性血管畸形等病因引起的腦出血。將56例患者隨機分為兩組：內科保守治療組28例，其中，男15例，女13例，平均年齡64.7歲；微創(chuàng)組28例，男14例，女14例，平均年齡63.8歲；兩組患者在性別、年齡上無統(tǒng)計學差異，具有可比性。

1.2 臨床表現

以住院時意識狀態(tài)分級估計病情。對照組：5例意識清（Ⅰ級），8 例嗜睡（Ⅱ級），12 例淺昏迷（Ⅲ級），2 例中昏迷無腦疝（Ⅳ級），1例深昏迷伴腦疝（Ⅴ級）。治療組：6例Ⅰ級；8例Ⅱ級；11例Ⅲ級；2例Ⅳ級；1例Ⅴ級。兩組比較無顯著差異，具有可比性。

1.3 出血部位

對照組：丘腦血腫2例，基底節(jié)區(qū)血腫18例，小腦血腫2例，皮層下腦葉血腫6例；治療組：丘腦血腫3例，基底節(jié)區(qū)血腫17例，小腦血腫3例，皮層下腦葉血腫5例。兩組患者的出血部位情況相似，兩組資料具有可比性。

1.4 方法

對照組的患者僅采用內科保守治療，微創(chuàng)清除治療組除內科治療措施外，同時行微創(chuàng)清除治療。微創(chuàng)清除治療組的手術方法：根據頭部CT掃描結果，頭顱備皮、消毒、局麻后選擇合適長度的YL-I型一次性使用顱內血腫穿刺針 （北京萬特福醫(yī)療器械有限公司生產）在標記的穿刺點進行穿刺，進入顱內后，換用塑料針芯，將穿刺針送入血腫中心，拔出針芯后密封穿刺口，側孔接引流管或注射器，稍用力抽吸血腫，再插入血腫粉碎針，用注射器按一定壓力反復注入由0.9%NaCl溶液250 ml加肝素鈉12 500 U的沖洗液 3～5 ml，夾閉4 h再開放引流管，每日重復沖洗（2～4次）?；颊邞谛g后拔管前多次復查CT，了解血腫體積變化情況，至血腫基本清除時拔管。

1.5 觀察指標

治療6個月后隨訪日常生活能力（ADL）量表（Barthel）評分，于治療前及治療后4周觀察兩組患者的臨床神經功能缺損程度評分（NDS）情況。

1.6 療效判定

功能缺損減分率為：（治療前NDS評分-治療4周后NDS評分）/治療前NDS評分。功能缺損評分減少91%～100%為基本痊愈；功能缺損評分減少46%～90%為顯著進步；功能缺損評分減少18%～45%為進步；功能缺損評分減少17%左右為無變化；功能缺損評分減少或增多18%以上為惡化；死亡。

1.7 統(tǒng)計學處理

應用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料均以±s表示，組間計量資料比較采用t檢驗，組間計數資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者NDS情況

治療組與對照組患者的治療前神經功能缺損差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但在治療4周后兩組神經功能缺損評分比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組治療前、后神經功能缺損評分（±s，分）

表1 兩組治療前、后神經功能缺損評分（±s，分）

組別 治療前 治療4周后治療組對照組P值39.86±6.89 39.49±6.08>0.05 14.32±7.01 25.07±6.92＜0.05

2.2 兩組臨床療效比較

微創(chuàng)治療組顯效率 （顯效例數=痊愈+顯著進步例數）為46.43%（13例）和總有效率（總有效例數=顯效例數+進步例數）為67.8%（19例）均分別明顯高于保守治療組的21.43%（6例）、35.71%（10例）；且兩組的病死率比較差異有統(tǒng)計學意義 （P<0.05），微創(chuàng)治療組病死率為17.86%，對照組為42.86%，見表 2。

表2 臨床療效分析（n）

2.3 兩組存活患者的ADL評分比較

6個月后隨訪日常生活能力（ADL）量表（Barthel）評分情況，微創(chuàng)組與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

高血壓腦出血是神經科常見疾病，近年來發(fā)病率有逐年增高的趨勢，其發(fā)病率、致殘率和病死率高。發(fā)病時由于引起急性顱內壓升高，導致患者意識障礙，嚴重者可致昏迷。極易出現各種各樣的繼發(fā)性損害，導致各種生命功能的調控障礙，直接威脅患者的生命[3]。長期以來，通常是在內科治療無效時采用外科手術治療，內科治療主要是脫水降低顱內壓，防治并發(fā)癥；外科開顱血腫清除手術對腦組織損傷過大，年老體弱和病情危重患者不能耐受手術。而微創(chuàng)清除術因手術創(chuàng)傷小[4]，操作簡便，治療費用低，易被患者及家屬接受[5]。

表3 兩組患者ADL評分情況（±s，分）

表3 兩組患者ADL評分情況（±s，分）

組別 治療前 治療6個月后治療組對照組P值27.62±8.91 27.89±9.05>0.05 82.04±10.02 64.92±9.83<0.05

本研究顯示微創(chuàng)清除治療高血壓性腦出血較內科保守治療的療效好，兩組患者入院時NDS評分無顯著性差異，住院治療4周后微創(chuàng)組評分明顯好于對照組（P<0.05），顯示微創(chuàng)組患者的神經功能恢復明顯好于對照組。并且微創(chuàng)組的顯效率（46.43%）及總有效率（67.8%）明顯高于對照組（21.43%和35.71%），微創(chuàng)組的死亡率 （17.86%）顯著低于對照組（42.86%）。本研究還對兩組患者治療6個月后進行隨訪，發(fā)現微創(chuàng)組Barthal指數ADL評分明顯高于對照組。顯示微創(chuàng)清創(chuàng)治療在降低患者病死率的同時也提高了患者的生存質量。

對微創(chuàng)術的手術時機一直存在爭議，但大多數都主張超早期手術治療[6]，許多學者主張盡早在超早期6 h內行血腫清除術，降低顱內壓，減輕血腫對周圍腦組織的壓迫。但也有研究表明[7]，在發(fā)病1～6 h內有15%左右會繼續(xù)出血，6 h內行微創(chuàng)術中忽然減壓繼續(xù)出血不少見[8]，故筆者認為發(fā)病6～10 h穿刺為宜。對高顱壓明顯者，若估計不徹底清除血腫患者難以生存時，宜選開顱血腫清除術，徹底減壓清除血腫，迅速挽救患者生命。

總之，微創(chuàng)清除術創(chuàng)傷小、操作安全、恢復快，能有效緩解顱內高壓，大大降低病死率，提高患者生存質量，且療效顯著，特別適合一些病情嚴重而又不能耐受顱腦手術的患者，是一種較理想的治療高血壓性腦出血的方法。

[1]葛峻嶺,潘速躍.腦出血的手術和超早期止血治療[J].國外醫(yī)學:腦血管疾病分冊,2005,13(1):22-26.

[2]中華醫(yī)學會神經病學分會.腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準[J].中華神經科雜志,1996,29(6):381.

[3]金惠銘,王建枝.病理生理學[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:296.

[4]朱曉霞.微創(chuàng)清除術治療高血壓腦出血的護理[J].中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥雜志,2005,12(9):60-61.

[5]吳分浪，邵強，關則儉，等．微創(chuàng)顱內血腫清除術治療高血壓腦出血[J]．實用醫(yī)學雜志,2006,22(4):448-449.

[6]馬連柱,蔡建圃.不同手術方法治療高血壓性腦出血182例分析[J].實用神經疾病雜志,2005,8(1):76-77.

[7]毛群,勾俊龍.立體定向抽吸引流術治療大面積腦葉出血和腦疝[J].國外醫(yī)學:腦血管疾病分冊,2005,13(1):66-69.

[8]葛峻嶺,潘速躍.腦出血的手術和超早期止血治療[J].國外醫(yī)學:腦血管疾病分冊,2005,13(1):22-25.