陳炳華 ，陳德超 *，袁智勇 ，張紹榮 ，周柳嫦 ，王蔚浩 ，胡浩榮 ，顧金保

（1.廣東省東莞市常平醫(yī)院內(nèi)科，廣東東莞 523573；

2.南方醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與熱帶醫(yī)學(xué)學(xué)院病原生物學(xué)系，廣東廣州 510515）

急性冠脈綜合征（ACS）是冠心病急性心肌缺血的一個(gè)臨床譜，全球每年約有 1 900萬(wàn)人死于心臟疾病，其中急性冠脈綜合征（ACS）是其最主要的臨床類(lèi)型之一[1]。ACS系冠脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊破裂，使冠脈狹窄或完全閉塞，導(dǎo)致心肌供氧和需氧失衡所致的一組臨床綜合征。冠心病存在著多種危險(xiǎn)因素如與脂質(zhì)代謝，糖代謝紊亂有密切關(guān)系，但與嘌呤代謝的關(guān)系正待深入研究。有研究顯示，冠心病患者的血尿酸水平尤其在急性冠脈綜合征患者明顯增高，且與冠脈病變的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，提示血尿酸可能參與了冠心病的發(fā)生與發(fā)展的過(guò)程[2]。并且有研究認(rèn)為血尿酸升高是冠心病發(fā)病不容忽視的危險(xiǎn)因素，血尿酸濃度可作為冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果預(yù)測(cè)的依據(jù)[3]。目前對(duì)于血清尿酸水平和冠心病的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后的研究正在不斷深入和展開(kāi)[4]，但是對(duì)于高尿酸血癥是否是一個(gè)獨(dú)立的心血管疾病危險(xiǎn)因素，目前研究仍然存在激烈異議[5]。本研究分別從血清NO指標(biāo)的變化來(lái)探討血清尿酸水平高低對(duì)ACS的發(fā)生或發(fā)展、預(yù)后的影響，將對(duì)該領(lǐng)域研究產(chǎn)生更多的推動(dòng)作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2008年11月1日～2010年10月30日的內(nèi)科住院ACS患者為研究對(duì)象，正常對(duì)照組以正常人群為對(duì)象。最后納入ACS患者為39例，男33例，女6例，平均年齡(55.3±14.7)歲；正常對(duì)照組31例，均為健康體檢者，男26例，女5例，平均年齡(50.5±12.6)歲。正常對(duì)照組與病例研究組之間在性別和年齡上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。入選患者選擇標(biāo)準(zhǔn)均符合急性冠脈綜合征按2000年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC），美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)(AHA)指定的標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

病例入選時(shí)應(yīng)排除以下5種情況：①急性炎癥、外傷；②痛風(fēng)急性期、慢性白血病、多發(fā)性骨髓瘤血栓性疾病、腫瘤、甲狀腺疾病；③排除重度肥胖、嚴(yán)重高血壓、長(zhǎng)期吸煙或者使用利尿劑、嚴(yán)重糖尿病以及全身性免疫疾病以及嚴(yán)重肝腎功能損害；④合并其他心臟疾病，如原有心力衰竭未穩(wěn)定者、擴(kuò)張型心肌病，風(fēng)濕性心臟病等；⑤觀察研究過(guò)程中出現(xiàn)以上情況。

1.3 分組情況

對(duì)研究對(duì)象的血清標(biāo)本測(cè)定后進(jìn)行分組統(tǒng)計(jì)分析，病例標(biāo)本原始數(shù)據(jù)分組：血清尿酸值(單位：μmol/L，以下同)在350 μmol/L及以下為A組，血清尿酸值在351～420 μmol/L為B組，血清尿酸值在421 μmol/L及以上為C組，正常組以正常人即體檢的人群隨機(jī)抽取的血為對(duì)照組。3組之間在性別和年齡上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 觀察指標(biāo)的選擇

主要觀察指標(biāo)包括血清尿酸、血清一氧化氮（NO）。

1.4.2 觀察指標(biāo)的評(píng)價(jià)

如果自變量血清尿酸水平的高低能對(duì)結(jié)局變量血清NO和治療前后不良事件總積分在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上相關(guān)，進(jìn)一步支持判斷血清尿酸水平的高低可能引起NO水平變化促進(jìn)急性冠脈綜合征的發(fā)展，而血清尿酸水平的高低能與結(jié)局變量血清NO水平高低的變化相關(guān)，而NO是結(jié)局變量同時(shí)也是自變量，其水平高低是急性冠脈綜合征發(fā)病機(jī)制中的環(huán)節(jié)之一，因此高血清尿酸可能通過(guò)影響NO水平高低進(jìn)而影響到急性冠脈綜合征的發(fā)展和預(yù)后。

1.4.3 觀察指標(biāo)的測(cè)定

1.4.3.1 入選病例急抽血即查血清尿酸、NO，血清NO的標(biāo)本先在-20℃冰箱下保存，1年內(nèi)到南方醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與熱帶醫(yī)學(xué)學(xué)院病原生物學(xué)系實(shí)驗(yàn)室測(cè)定。

1.4.3.2 入選病例病后急抽血4 ml，2 ml采用尿酸酶-過(guò)氧化物酶法測(cè)定尿酸，2 ml用硝酸銀還原酶法測(cè)定NO，均按購(gòu)買(mǎi)試劑盒內(nèi)說(shuō)明書(shū)的操作程序進(jìn)行。NO試劑盒購(gòu)自南京弘陽(yáng)生物技術(shù)公司。采集靜脈血分離血清，血清尿酸采用尿酸酶法。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

ACS患者急性期血清尿酸水平下血清NO水平的變化用單向方差分析，方差不齊時(shí)用welch法，進(jìn)行多重比較方差齊性時(shí)采用LSD方法，方差不齊時(shí)采用Tamhane′s T2方法。采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，取檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

見(jiàn)表1。

結(jié)果顯示在任意ACS患者組別A、B、C組和正常組的血清NO值比較，P<0.001（F=44.508），結(jié)果說(shuō)明 3組NO水平顯著低于正常組。在A、B、C組間NO值的多重比較中，B組與A組和C組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），A組和C組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），這顯示隨著血清尿酸水平高低差別增加，相應(yīng)血清NO水平差別增加，當(dāng)尿酸值在350 μmol/L及以下 （A組）與增加至421 μmol/L以上（C組）比較，血清NO水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

NO是由內(nèi)皮細(xì)胞分泌的一種重要的內(nèi)源性抗動(dòng)脈粥樣硬化介質(zhì)，它具有舒張血管、抑制血小板黏附和聚集、減少氧自由基及抑制血管平滑肌增殖的功能，從而起到預(yù)防冠心病和動(dòng)脈粥樣硬化的作用[6]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床資料顯示，NO的減少是血管損傷的標(biāo)志之一，NO減少可引起冠狀動(dòng)脈收縮、痙攣，加速血小板附著和堆積在血管壁，進(jìn)一步引起冠狀動(dòng)脈硬化和狹窄[7-10]，同時(shí)NO失調(diào)刺激內(nèi)皮毒素釋放，引起血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖，也進(jìn)一步加重冠狀動(dòng)脈狹窄和心肌缺血，甚至導(dǎo)致心肌梗死。本研究結(jié)果表明，ACS患者急性期血清尿酸值在351 μmol/L以上時(shí)血清NO顯著下降，尤其血清尿酸水平在421 μmol/L以上時(shí)更為顯著，P＜0.001，因此，ACS患者急性期血清尿酸水平分別與血清NO水平有顯著相關(guān)，高尿酸血癥與冠心病ACS的發(fā)生、發(fā)展可能存在著密切關(guān)系，隨著血清尿酸水平的升高，血清NO水平降低，冠狀動(dòng)脈痙攣和硬化、狹窄越嚴(yán)重，從而推斷血清尿酸水平是冠心病發(fā)生發(fā)展的非常重要的危險(xiǎn)因素，血清尿酸水平升高導(dǎo)致血清NO水平降低可能為血清尿酸作用影響ACS的發(fā)生發(fā)展的作用機(jī)制之一，有必要進(jìn)一步擴(kuò)大深入研究，以期得到更有力的科學(xué)根據(jù)指導(dǎo)臨床，有必要降低血清尿酸水平以更好防治冠心病。

表1 ACS患者急性期不同血清尿酸水平下血清NO水平的變化

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