徐聰，于雪峰（南昌大學(xué)第四附屬醫(yī)院骨科，南昌市330000）

抗生素的出現(xiàn)在醫(yī)學(xué)史上具有劃時(shí)代意義，對(duì)預(yù)防術(shù)后感染起著極大的作用，但應(yīng)用不當(dāng)不僅達(dá)不到預(yù)防效果，而且容易產(chǎn)生二重感染[1]。因此，抗生素的合理應(yīng)用對(duì)手術(shù)成功及患者康復(fù)密切相關(guān)。本文根據(jù)我院自行設(shè)計(jì)的“臨床抗菌藥物使用登記表”，對(duì)我院2006年6月～2008年6月591例骨科手術(shù)患者圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用的種類、時(shí)間、方法、聯(lián)用情況及應(yīng)用效果進(jìn)行分析，以期為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

隨機(jī)抽取我院2006年6月～2008年6月骨科手術(shù)患者591例，其中男性386例，女性205例；年齡13～90歲，平均（46.8±12.1）歲。結(jié)合患者的長(zhǎng)期和臨時(shí)醫(yī)囑，對(duì)圍術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)類別統(tǒng)計(jì)

手術(shù)類別統(tǒng)計(jì)見表1（注：其他類四肢手術(shù)81例中，關(guān)節(jié)置換術(shù)77例，矯形術(shù)4例；其他類脊柱手術(shù)61例均是髓核摘除術(shù)）。

2.2 圍術(shù)期抗菌藥物使用及切口愈合情況統(tǒng)計(jì)

表1 手術(shù)類別統(tǒng)計(jì)（n）Tab 1 The category of operations（n）

591例患者均應(yīng)用了抗菌藥物，應(yīng)用率達(dá)100%。四肢手術(shù)和脊柱手術(shù)患者圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用時(shí)間、聯(lián)合用藥情況、種類、方法及切口愈合情況統(tǒng)計(jì)見表2～表6（表2～表5中，“甲”為甲級(jí)愈合：切口愈合良好，無不良反應(yīng)；“乙”為乙級(jí)愈合：切口愈合欠佳，如有硬結(jié)、積液等，但未化膿；“丙”為丙級(jí)愈合：切口化膿感染及切口裂開；表4、表5中，①為繁殖期殺菌藥，②為靜止期殺菌藥，③為速效抑菌藥）。

表2 379例四肢手術(shù)患者圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用及切口愈合情況統(tǒng)計(jì)（n）Tab 2 The application of antibiotics and incision healing in 379 patients underwent surgery of extermities in perioperative period（n）

表3 212例脊柱手術(shù)患者圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用及切口愈合情況統(tǒng)計(jì)（n）Tab 3 The application of antibiotics and incision healing in 212 patients underwent spinal operations in perioperative period（n）

3 討論

3.1 用藥時(shí)間

由表2、表3可見，有85例（14%）患者在術(shù)前24 h用藥，術(shù)后用藥時(shí)間一般為（9±2.3）d，還有206例（35%）患者用藥時(shí)間超過7 d。榮國(guó)威等[2]認(rèn)為，對(duì)不存在明顯感染的骨折，通常應(yīng)用抗菌藥物48 h，但對(duì)于Ⅰ型和Ⅱ型脛骨骨折需應(yīng)用3 d，對(duì)Ⅲ型骨折需應(yīng)用5 d。軟組織損傷越大，抗菌藥物應(yīng)用時(shí)間越長(zhǎng)。但過早、過長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物并不一定增加預(yù)防術(shù)后感染的效果，反而可能會(huì)導(dǎo)致耐藥菌株的產(chǎn)生，影響治療效果，造成醫(yī)療資源浪費(fèi)。有研究[3，4]表明，短程給藥預(yù)防手術(shù)后感染與連續(xù)5～7 d給藥的效果相當(dāng)。

3.2 預(yù)防用藥

由表2、表3可見，無論是清潔手術(shù)還是污染手術(shù)，無論是內(nèi)固定植入還是取出，均100%應(yīng)用了抗菌藥物。雖然，目前對(duì)于骨科無菌手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物仍有爭(zhēng)議，但大多數(shù)研究顯示預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物確能顯著減少術(shù)后感染率，這在那些不具備層流手術(shù)室的醫(yī)院顯得尤為重要[2]。吳在德等[5]認(rèn)為，在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：（1）涉及感染病灶或切口接近感染區(qū)域的手術(shù)；（2）癌腫手術(shù)；（3）操作時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大的手術(shù)；（4）開放性創(chuàng)傷創(chuàng)面已污染或有廣泛軟組織損傷，創(chuàng)傷至實(shí)施清創(chuàng)時(shí)間間隔較長(zhǎng)，或清創(chuàng)所需時(shí)間較長(zhǎng)以及難以徹底清創(chuàng)者；（5）涉及大血管的手術(shù)；（6）需植入人工制品的手術(shù)。榮國(guó)威等認(rèn)為，在開放性骨折的治療中，應(yīng)早期系統(tǒng)地進(jìn)行抗菌藥物治療，但首要原則仍應(yīng)是清除傷口中明顯污染和損壞的組織。借應(yīng)用抗菌藥物以增強(qiáng)臨床的“安全感”是不可取的，那樣反而易導(dǎo)致醫(yī)院感染中耐藥菌的滋生和患者體內(nèi)菌群失調(diào)（二重感染）[2]。

表4 162例四肢手術(shù)患者圍術(shù)期抗菌藥物聯(lián)用及切口愈合情況統(tǒng)計(jì)（n）Tab 4 The drug combination of antibiotics and incision healing in 162 patients underwent surgery of extermities in perioperative period（n）

表5 124例脊柱手術(shù)患者圍術(shù)期抗菌藥物聯(lián)用及切口愈合情況統(tǒng)計(jì)（n）Tab 5 The drug combination of antibiotics and incision healing in 124 patients underwent spinal operations in perioperative period（n）

3.3 抗菌藥物的選擇

由表4、表5、表6可見，591例患者應(yīng)用的抗菌藥物均為繁殖期殺菌藥、靜止期殺菌藥和速效抑菌藥，且大多數(shù)應(yīng)用的是殺菌藥。這是一個(gè)誤區(qū)，其實(shí)大多數(shù)抑菌藥的抗菌效果并不比殺菌藥差。預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對(duì)金黃色葡萄球菌選用藥物；預(yù)防手術(shù)部位感染或全身性感染，則需依據(jù)術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用。無論如何，選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、應(yīng)用方便及價(jià)格相對(duì)較低的品種。

表6 591例圍術(shù)期患者抗菌藥物應(yīng)用情況統(tǒng)計(jì)（n）Tab 6 The application of antibiotics in 591 patients in perioperative period（n）

由表6還可見，殺菌藥中β-內(nèi)酰胺類藥最受臨床醫(yī)師青睞，這可能與其品種繁多，療效確切，抗菌譜及適用人群廣，毒副作用較小有關(guān)。但β-內(nèi)酰胺類藥物不可與酸性或堿性藥物配伍以免降低療效，且其在水溶液中易發(fā)生分解、降解等反應(yīng)，不但降低療效，而且還增加毒副作用、過敏反應(yīng)的發(fā)生率，所以要盡量現(xiàn)配現(xiàn)用，低溫保存，不宜放置過久。輸注時(shí)間也應(yīng)盡可能短，一般患者（無心臟?。?00 mL注射液盡可能在0.5 h內(nèi)輸完，有特殊原因者（如伴有心臟?。┮脖M可能在1 h內(nèi)輸完。

3.4 聯(lián)合用藥

由表4、表5、表6可見，聯(lián)合用藥有286例（48%），大多為二聯(lián)用藥，有263例（占聯(lián)合用藥的92%）；且大多數(shù)是關(guān)節(jié)置換術(shù)和脊柱術(shù)患者，有191例（占聯(lián)合用藥的67%），這可能與醫(yī)師的觀念和習(xí)慣有關(guān)。在二聯(lián)用藥中，有134例（占聯(lián)合用藥的47%）是β-內(nèi)酰胺類和氨基糖苷類聯(lián)合應(yīng)用，多數(shù)人認(rèn)為這樣合用可獲得協(xié)同或增強(qiáng)作用和防止厭氧菌感染，但也有人認(rèn)為有增加腎毒性的風(fēng)險(xiǎn)，特別是和第1、2代頭孢菌素類合用時(shí)。此外，對(duì)于β-內(nèi)酰胺類和克林霉素類的合用也有不同意見，有68例（占聯(lián)合用藥的24%）。以前認(rèn)為，繁殖期殺菌藥和速效抑菌藥合用能使速效抑菌藥的蛋白質(zhì)合成迅速被抑制，細(xì)菌處于靜止?fàn)顟B(tài)致使繁殖期殺菌藥干擾細(xì)胞壁合成的作用不能充分發(fā)揮，使其抗菌活性減弱從而產(chǎn)生拮抗作用，但現(xiàn)在有人在耐藥的肺炎治療中將二者合用取得良好療效。表6中，有1例氟喹諾酮類藥物應(yīng)用于三聯(lián)抗結(jié)核治療，氟喹諾酮類藥一般不作為一線抗結(jié)核用藥，以免加劇耐藥的產(chǎn)生。

3.5 給藥方案

由表6可見，除β-內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類和β-內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類+其它類中的氨基糖苷類、氨基糖苷類+克林霉素類中的克林霉素類和抗結(jié)核用藥中的片劑和注射用鏈霉素?zé)o菌粉末外，其他給藥方法均為靜脈滴注，每日2次。其實(shí)，氟喹諾酮類和氨基糖苷類等濃度依賴型藥物無需一日多次給藥，只要將全天劑量1次給予即可，而β-內(nèi)酰胺類和克林霉素類等屬時(shí)間依賴型藥物，要注意給藥次數(shù)并縮短給藥時(shí)間。此外，克林霉素類及大環(huán)內(nèi)酯類出現(xiàn)胃腸道不良反應(yīng)和給藥速度有關(guān)，因此應(yīng)控制好滴速。

通過以上分析可知，我院骨科圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用存在濫用現(xiàn)象，需加以糾正。當(dāng)然，本文只是對(duì)591例圍術(shù)期患者抗菌藥物的應(yīng)用情況進(jìn)行了一般分析，對(duì)患者的年齡、劑量、肝腎功能及用藥指征仍需作進(jìn)一步研究，制訂個(gè)體化給藥方案。無論如何，外科醫(yī)師都應(yīng)明白抗菌藥物不能取代外科處理，更不能依賴藥物而忽視無菌操作。此外，加強(qiáng)臨床醫(yī)師的抗菌藥物應(yīng)用學(xué)習(xí)培訓(xùn)，及時(shí)更新藥物知識(shí)，加快完善臨床藥師制度是提高臨床合理用藥水平的途徑。

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